JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
問診票
初診
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
お名前を教えてください。
Your answer
ご年齢を教えてください
Your answer
困った症状があったら教えてください
*
Your answer
それはいつからですか？
*
Your answer
徐々に悪化していますか？
*
はい
少し軽快
変わらない
その症状で病院にかかるのは初めてですか？
*
はい
いいえ
入院歴や手術歴、現在治療中のものがある場合は教えてください。
*
Your answer
飲んでいるサプリ、薬があれば教えてください。
*
Your answer
アレルギーはありますか？(食べ物、薬など)
*
Your answer
飲酒、タバコなどの嗜好について教えてください。
*
Your answer
職業を教えてください。
*
Your answer
ここ3ヶ月で体重の増減はありますか？
*
Your answer
20歳の頃から体重の変化はありますか？
*
Your answer
何人暮らしですか？家族構成を教えてください。
*
Your answer
ご家族で病気をお持ちの方、治療をされている方がおられましたら教えてください。
*
Your answer
心配していること、検査したい、希望のお薬などあれば教えてください。
*
Your answer
12歳以下のお子さんの場合、体重を教えてください。
Your answer
妊娠中、授乳中ですか？
はい
いいえ
Clear selection
当院を選んでいただいた理由を教えてください。
*
Your answer
よろしければホームページ上のエアリザーブからご予約をお願いいたします。当日のご受診など予約枠がない場合は直接、医院にお電話ください。
*
はい
Other:
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report
