Formulaire inscription à la formation BF5 session 2020 Ligue Hauts-de-France
Dossier complet à retourner avant le 07 octobre 2019.

Pour valider votre inscription à la formation BF5 2020  merci de remplir le formulaire ci dessous.

Le diplôme  PSC1 (formation secourisme de 6h)  est un pré-requis pour accéder à l'examen BF5 en mai 2019.

les frais de formation  de 150 euros (comprenant les frais pédagogique, les repas et hébergements des 2 week-end de formation) sont:
- à effectuer par virement à la ligue: IBAN: FR76 1562 9027 0700 0420 8460 176
ou
-à envoyer par chèque à l'ordre de la Ligue Hauts-de-France de triathlon à l'adresse suivante:

Ligue Triathlon Hauts-de-France
Complexe Sportif Maurice Baude
Route de Bourbourg
59820 GRAVELINES


L'inscription ne sera finalisée et prise en compte qu'après réception par mail (jessica.degand@triathlonhdf.fr)  ou par  courrier postal comprenant:
- La copie du PSC1 (ou préciser formation à venir)
- La copie du permis de conduire
- Le paiement des frais de formation (par virement ou par chèque)

Dossier complet à retourner avant le  07 octobre 2019


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LIEU DE NAISSANCE *
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LIGUE *
NUMERO DE PERMIS DE CONDUIRE
PSC1
Attention, le diplôme PSC1 est obligatoire pour accéder à l'examen du BF5.
Si, je ne suis pas titulaire du PSC1, Je m'engage à passer la formation  avant le jour de l'examen BF5 (mai 2020)
Je suis titulaire du PSC1: *
Si oui: PSC1 ou équivalent (SST ou PSE1 ou 2) Date d'obtention
MM
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STAGE PRATIQUE
Une journée minimum d'encadrement et observation sur une stage de ligue (jeunes / féminin ou adulte). Une ou deux situations pédagogiques à mener sur la journée.
Je me positionne sur un stage de Ligue, dans le cadre de ma formation: *
Required
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