LINE診療    【初診問診票】
【LINE診療(初診)について】
※ 必ず当院ホームページのLINE診療についての説明文をよみ、すべての項目について了承いただいた方のみご利用ください。(https://kamafami.com/content/line
① 診察の予約はお済みですか? *
まだの方はこちら⇒ https://pc.pi-sta.jp/medical/kamafami/  ※ご予約は受診当日のみ可能です。ご予約をとった時間について教えて下さい。
② 当院のLINEアカウントを友だち追加し、診察券番号・受診者氏名・保険証・医療証情報を送っていただいていますか? *
まだの方はこちら ⇒ https://line.me/ti/p/jid6NNqz3G  ※LINEアカウントの確認が出来ない場合はLINE診療は受けられません。
➂ 以下の問診フォームにお答え下さい。
*は必須項目です。項目が多くお手数をおかけしますが、診療時に得られる情報が限られるためご協力をお願いします。
当院の診察券番号 *
※ 不明の方、当院がはじめての方は生年月日を入力してください。(生年月日は数字のみ西暦で入力してください。例:2020年4月15日→20200415)
氏名(カタカナ) *
年齢(歳) *
体重(kg)
※ お薬の処方に必要な情報です。お子さんの場合は近日中の体重を入力してください。
本日の体温(℃)
本日の症状《全身状態》
本日の症状《上下気道症状》
本日の症状《腹部症状》
本日の症状《尿症状》
本日の症状《その他》
本日受診の症状および経過について教えてください。 *
(皮膚症状やむくみ・腫れ・目の充血などの肉眼的にわかる症状でも、ビデオ電話ではわかりにくいことがあります。このフォーム入力後にLINEで写真を当院アカウントに送っていただけるとより症状が把握しやすくなります。)
既往や治療中の病気がある場合は教えてください。
現在飲んでいる薬がある場合は教えてください。
平熱以上の発熱が4日以上でている、または発熱が4日以上でていた家族がいますか? *
1ヶ月以内にお出かけをしましたか? *
1ヶ月以内に人が集まる場所にいきましたか?  *
新型コロナウイルス感染者および濃厚接触者との接触がありましたか? *
④ お支払いや薬局について教えて下さい。
支払い方法 *
お支払いがある方は入金が確認でき次第処方箋を薬局にFAXします。処方箋は診療日より4日間有効です。
ご利用薬局名(処方箋FAXをご希望の方)
※ 処方箋FAXをご希望の方(お支払いなしの方・キャッシュレス決済の方)はご入力ください。クリニックでお支払いの方は処方箋FAXサービスはご利用いただけません。
ご利用薬局FAX番号(処方箋FAXをご希望の方)
⑤ 当院の利用が初めての方・登録情報に変更がある方のみ以下にご記入ください。
住所
連絡先(電話番号)
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