MBSR TTI: Mindfulness-Based Stress Reduction 6-day Teacher Training Intensive
Caro participante, preenchendo o formulário abaixo, você nos ajudará a conhecê-lo um pouco melhor e, caso necessário, entraremos em contato para maiores esclarecimentos. Obrigado por dedicar um tempo para preencher nosso formulário :)
Dear participant, filling out the form below, you will help us to get to know you a little better and, if necessary, we will contact you for further clarification. Thanks for taking the time to fill out our form :)
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Para se inscrever em nosso programa, por favor, preencha as informações abaixo:
Lembramos que após o preenchimento do formulário e avaliação das informações enviadas, você receberá um novo e-mail confirmando se você preenche os requisitos para participar do treinamento.
We remind you that after completing the form and evaluating the information sent, you will receive a new email confirming that you are eligible to participate in the training.
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Escolaridade
Education
Como ficou sabendo do treinamento? *
How did you hear about the training?
Required
Mensagem livre (Message)
Utilize o espaço abaixo para escrever qualquer coisa que julgue necessário sabermos, ou para perguntar alguma coisa sobre o curso ;) - Use the space below to write anything you think we need to know, or to ask anything about the course.
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Gostaria de receber dicas, informações e novidades do Mindfulness Rio UERJ em seu e-mail? Would you like to receive Mindfulness Rio UERJ tips, information and news in your email?
Dados Clínicos
Prezado participante, abaixo perguntaremos algumas questões sobre sua condição de saúde. Informamos que todos os dados serão mantidos de forma confidencial e somente tem a intenção de traçar um perfil do grupo, para oferecermos um serviço mais adequado às necessidades individuais. Portanto, pede-se que seja o mais honesto possível nas respostas.
Atenciosamente,

Dear participant, below we will ask you some questions about your health condition. Please be informed that all data will be kept confidential and only intends to outline a profile of the group, so that we can offer a service more suited to individual needs. Therefore, it is asked to be as honest as possible in the answers.
Regards,

Mindfulness Rio UERJ

É portador das alterações clínicas relacionadas abaixo? Are you carrying the clinical changes listed below? *
Sim (Yes)
Não (No)
Depressão (Depression)
Transtorno Afetivo Bipolar (Bipolar Affective Disorder)
Esquizofrenia (Schizophrenia)
Compulsão Alimentar (Food Compulsion)
Transtorno Obsessivo Compulsivo (Obsessive-compulsive disorder)
Compulsão por jogos (jogo patológico) (Compulsion for games (pathological gambling))
Dependência de internet (Internet addiction)
Compulsão sexual (Sexual compulsion)
Transtorno de Ansiedade (Anxiety disorder)
Insônia (Insomnia)
Se respondeu SIM para alguma das opções acima, faz tratamento MEDICAMENTOSO? - If you answered YES to any of the above, do you have MEDICATION treatment? *
Se respondeu SIM para alguma das opções acima, faz tratamento PSICOTERÁPICO? - If you answered YES to any of the above, do you have PSYCHOTHERAPY? *
Se respondeu sim às perguntas anteriores, nos autoriza a entrar em contato com o seu médico e/ou terapeuta caso seja necessário algum esclarecimento? - If you answered yes to the above questions, do you authorize us to contact your doctor and / or therapist if any clarification is required?
Por favor, informe os nomes e telefones de contato do teu médico e/ou terapeuta. - Please inform the names and contact numbers of your doctor and / or therapist.
Your answer
É portador de alguma doença crônica? *
Do you have any chronic illness?
Se sim, qual doença?
If so, which disease?
Your answer
Toma algum medicamento diariamente?
Do you take any medication on a daily basis?
Se sim, qual medicamento?
If so, which medicine?
Your answer
Dosagem atual da medicação:
Current dosage of medication:
Your answer
Frequência de uso (número de comprimidos / dia, número de tomadas / dia) - Frequency of use (number of tablets / day, number of intakes / day)
Your answer
A medicação foi prescrita por médicos?
Was the medication prescribed by doctors?
Aplicação
Prezado participante, abaixo perguntaremos algumas questões sobre sua experiência com práticas de Mindfulness com o intuito de avaliar se você está apto a ingressar nesse treinamento. Agradecemos por dedicar um tempo para responder a essas perguntas.

Dear Participant, below we will ask you some questions about your experience with Mindfulness practices in order to assess whether you are eligible to enter this training. Thanks for taking the time to answer these questions.

Mindfulness Rio UERJ

Você possui ensino superior completo? Se sim, em qual área do conhecimento? - Do you have a degree? If so, in what field/discipline. *
Your answer
Você possui pós graduação? Se sim, em qual área do conhecimento? - Do you have an advanced degree? If so, in what field/discipline. *
Your answer
Por favor, informe qual foi a data, local e professor do programa de Mindfulness de 8 semanas (MBSR ou outro) em que você participou. Please state date, location and teacher of the 8-week MBSR program you have completed as a participant. *
Your answer
Você tem uma prática regular de meditação? Indique a tradição, descreva o número de vezes por semana que você pratica, a duração típica de cada sessão e o número de anos que você pratica. Por favor, descreva em 50 palavras ou menos. - Do you have a regular meditation practice? Please state the tradition, describe number of times a week you practice, the typical length of each session, and number of years you have been practicing. Please describe in 50 words or less. *
Your answer
Por favor, informe quais foram os retiros de silêncio que você participou. Informe data, local e nome dos professores. Programas Baseados em Mindfulness não se aplicam. - Please list teacher-led silent meditation retreats that you have completed. List dates, location and teacher's name. MBI training programs are not applicable. *
Your answer
Você costuma praticar Mindful Movement, por exemplo: ioga, qigong, tai chi? Indique a tradição, descreva o número de vezes por semana que você pratica, a duração típica de cada sessão e o número de anos que você pratica. Por favor, descreva em 50 palavras ou menos. - Do you have a mindful movement practice, e.g. yoga, qigong, tai chi? Please state the tradition, describe number of times a week you practice, the typical length of each session, and number of years you have been practicing. Please describe in 50 words or less. *
Your answer
Por favor, explique por que você quer fazer este Treinamento Intensivo de Formação de Professores de MBSR em 200 palavras ou menos. - Please explain why you want to take this MBSR Teacher Training Intensive in 200 words or less. *
Your answer
Declaro, para resguardo de responsabilidade civil ou penal que, de acordo com as normas do Mindfulness Rio UERJ, sou responsável pela veracidade das informações declaradas acima. - I declare, for the protection of civil or criminal liability that, in accordance with Mindfulness Rio UERJ rules, I am responsible for the veracity of the information stated above. *
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