Formulir Pendaftaran
Biaya pendaftaran sebesar Rp.300.000,- dibayarkan saat DAFTAR ULANG
Pemilihan Program Studi
Program Studi *
Program *
Data Pribadi
Nama Lengkap *
Your answer
Tempat Lahir *
Your answer
Tanggal Lahir *
*Bulan/Tanggal/Tahun (contoh: 02/22/1994)
MM
/
DD
/
YYYY
Jenis Kelamin *
Nama Ibu Kandung *
Your answer
Agama *
NIK (sesuai KTP) *
Your answer
Alamat Sekarang *
*Lengkapi dengan Kecamatan & Kabupaten! Contoh: Jl. Babakan no. 5 RT 2 RW 10 Kel. Jaya Baru Kec. Dandong Kab. Blitar
Your answer
No. Telpon / HP *
Your answer
Alamat email aktif *
Your answer
Asal Sekolah *
Your answer
Tahun Lulus *
Your answer
Status Sekolah *
NISN/No.Pokok Mahasiswa *
Your answer
Pekerjaan *
Nama Perusahaan
Your answer
Alamat Perusahaan
Your answer
Terakhir
Jika Anda mendapat informasi mengenai kampus kami dari salah satu mahasiswa aktif/alumni Universitas Jayabaya, mohon isikan NAMA dan ANGKATAN di bawah ini.
Rekomendasi
Nama/Angkatan (Contoh: Abdul Rahman/43)
Your answer
Informasi Daftar Ulang
Setelah melakukan pendaftaran secara online, silakan datang langsung ke
Kampus Cimanggis Universitas Jayabaya
Jl. Raya Bogor KM 28,8

Informasi lebih lanjut hubungi
021-8714822 / 0812-80-700-60 (WhatsApp)

Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms