Formulir Pendaftaran
Biaya pendaftaran sebesar Rp.300.000,- dibayarkan saat DAFTAR ULANG
Pemilihan Program Studi
Program Studi
Program
Data Pribadi
Nama Lengkap
Your answer
Tempat Lahir
Your answer
Tanggal Lahir
*Bulan/Tanggal/Tahun (contoh: 02/22/1994)
MM
/
DD
/
YYYY
Jenis Kelamin
Nama Ibu Kandung
Your answer
Agama
NIK (sesuai KTP)
Your answer
Alamat Sekarang
*Lengkapi dengan Kecamatan & Kabupaten! Contoh: Jl. Babakan no. 5 RT 2 RW 10 Kel. Jaya Baru Kec. Dandong Kab. Blitar
Your answer
No. Telpon / HP
Your answer
Alamat email aktif
Your answer
Asal Sekolah
Your answer
Tahun Lulus
Your answer
Status Sekolah
NISN/No.Pokok Mahasiswa
Your answer
Pekerjaan
Nama Perusahaan
Your answer
Alamat Perusahaan
Your answer
Terakhir
Jika Anda mendapat informasi mengenai kampus kami dari salah satu mahasiswa aktif/alumni Universitas Jayabaya, mohon isikan NAMA dan ANGKATAN di bawah ini.
Rekomendasi
Nama/Angkatan (Contoh: Abdul Rahman/43)
Your answer
Informasi Daftar Ulang
Setelah melakukan pendaftaran secara online, silakan datang langsung ke
Kampus Cimanggis Universitas Jayabaya
Jl. Raya Bogor KM 28,8

Informasi lebih lanjut hubungi
0812 849 1079 sms/telpon

Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms