Форма-реєстрація на участь в зустрічі ЮНІСЕФ стосовно поліо вакцинації
20 лютого, о 14:00 у Луцьку, у бібліотеці ім. Олени Пчілки (вул. Шопена, 11,) Дитячий фонд ООН (ЮНІСЕФ) проведе відкриту зустріч та сесію питань-відповідей для батьків щодо вакцинації від поліомієліту.

Кількість місць обмежена, тому, будь ласка, зареєструйтеся на зустріч за допомогою цієї форми чи зетелефонувавши координатору: Ольга Бузулук, координатор заходу, моб. 063 545 26 86, fmr.lutsk@gmail.com 
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Ім’я, Прізвище *
мобільний телефон *
у форматі +38 - 0ХХ - ХХХ - ХХ - ХХ
електронна адреса *
Якщо Ви плануєте прийти з дітьми/дитиною, вкажіть, будь ласка, вік, стать та ім'я дитини *
Наприклад: 2 хлопчики, Андрій (5 років), Матвій (8 років)
Звідки Ви дізналися про захід: *
Чи робили Ви дітям щеплення від поліомієліту в рамках вакцинаційної кампанії? *
Якщо у Вас є запитання на тему вакцинації від поліо, на яке б Ви хотіли отримати відповідь, будь ласка, вкажіть.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms