Aanmeldformulier kinderkinesitherapie Dadizele
Hier kunt u uw kindje aanmelden. Wij contacteren u dan zodra we dit formulier gekregen hebben om een afspraak of onderzoek in te boeken. 
Gelieve bij u eerste consultatie steeds een geldig voorschrift ( mag niet ouders zijn dan 2 maanden en ondertekend door een arts) mee te hebben, een KidsID of ISI+kaart of het ISI+kaartnummer. 
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Naam en voornaam kind *
geboortedatum *
MM
/
DD
/
YYYY
E-mailadres van 1 van de ouders  *
Adres *
Telefoonnummer *
Rijksregisternummer van uw kind *
Mutualiteit *
Heeft u kind al eerder kinesitherapie gehad dit jaar?  *
Ik meld mijn kind aan voor ...  *
Kunt u kort beschrijven waarom u contact opneemt met ons/Waarom werd u doorverwezen *
school/creche *
Indien u lid bent van "het eerste lijns gezondheidscentrum de Piramide Menen" moet u dit laten weten aan de therapeuten. U krijgt dan geen terugbetaling van de mutualiteiten
Clear selection
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms