Sambhavya Foundation - Students
In the ongoing lockdown due to Covid - 19 pandemic Sambhavya Foundation, a mental health organization focused on school mental health, has decided to provide free online counseling services in the online platform. Although we prioritize in school mental health (students, teachers and parents), taking the current situation into consideration, our counselors are willing to provide help for any individual in need of counseling.

काेभिड-19 महामारीका कारण जारी लकडाउनकाे याे समयमा, सम्भाव्य फाउन्डेसनले नि:शुल्क अनलाइन काउन्सिलिङ (मनाेपरामर्श) सेवा प्रदान गर्दैछ । सम्भाव्य फाउन्डेसनको मुख्य प्राथमिकता विद्यालय मानसिक स्वास्थ्य (School Mental Health) हाे जसमा विद्यार्थी , शिक्षक र अभिभावक समेटिएका हुन्छन् । तर अहिलेकाे अवस्थालाई ध्यानमा राख्दै हामी र हाम्रा मनाेपरामर्शदाता (Counselor) हरू, मनाेपरामर्श (Counseling) काे अावश्यकता भएका जाेसुकैलाई पनि सेवा र सहयाेग गर्न तत्पर छाैं ।
Client Informtion
It is mandatory to fill up this form before the start of the counseling session. Your personal details will be kept anonymous and confidential. This form allows us to have general information about you that will guide us in helping you. Before you fill up the form we would like to inform you about the details of the online counseling program that will follow through. The following statements are enlisted in a step wise manner:

1. Client information is analysed by the Sambhavya's team. Your identity is kept anonymous and confidentiality is maintained.

2. A counselor is appointed based on the information gathered and counselor's merit and appropriateness.

3. The sessions are to be held once a week with a standard time limit of 30-45 minutes (exceptions can be made).

The counseling sessions will be conducted to your convinience either through a phone call from our counselor or through internet (Viber or Messenger).


मनाेपरामर्श (काउन्सिलिङ) सेवा शुरू गर्नुअघि याे फारम भर्नु अनिवार्य छ । तपाईँका व्यक्तिगत विवरणहरू अज्ञात र गाेप्य राखिनेछन् । यस फारमले हामीलाई तपाईँका बारेमा सामान्य जानकारीहरू उपलब्ध गराउनेछ जसले हामीलाई तपाईँकाे मदत गर्न मार्गदर्शन गर्नेछ । फारम भर्नुअघि हाम्राे अनलाइन काउन्सिलिङ कार्यक्रमकाे बारेमा केही जानकारी गराउन चाहन्छाैं ।

1. तपाईँबारे फारममार्फत प्राप्त जानकारीहरू शुरूमा सम्भाव्य फाउन्डेसनको टाेलीले विश्लेषण गर्नेछ । तपाईँकाे (सेवाग्राहीकाे) परिचय गाेप्य राखिनेछ ।

2. त्यसपछि तपाईँकाे समस्या अनुसारकाे उपयुक्त मनाेसामाजिक परामर्शदाता (काउन्सिलर) नियुक्त गरिनेछ ।

3. मनाेपरामर्श सत्र (काउन्सिलिङ सेसन) सामान्यतया हप्ताकाे एकदिन 30 देखि 45 मिनेटकाे हुनेछ । अावश्यकताअनुसार समय र अवधि बढी वा घटी हुन सक्नेछ ।

काउन्सिलिङ सेसन तपाईँलाई उपयुक्त हुने समयमा इन्टरनेट (भाइबर, मेसेन्जर, ह्वाट्स एप अादि) मार्फत हुनेछन् अथवा हाम्रा काउन्सलरले तपाईँलाई फाेन गरेर फाेनमार्फत पनि काउन्सिलिङ गर्न सक्नेछन् ।
I have read all the information and after the details are filled up, the details can be used for research purposes. *
Name (नाम) *
Age (उमेर) *
Sex (लिङ्ग) *
Grade (if in school)/ Education (कक्षा/शिक्षा) *
School Name (विद्यालयको नाम) *
Marital Status (वैवाहिक स्थिति) *
Occupation (पेशा) *
The following statements represent scenarios we all experience while staying at home in the lockdown imposed by the government for the safety of citizens and to stop the Covid-19 Pandemic. We request you to read the following statements and rate your experience accordingly, as honestly as possible.
On each sides are opposite experiences, please choose a number that represents how inclined you are to that feeling.
तलका वाक्यांशहरूले, काेभिड-19 महामारीकाे लकडाउनकाे समयमा लामाे समयदेखि घरमा बस्दा हामी सबैले भाेगेका, महसुस गरेका भावहरूकाे प्रतिनिधित्व गर्छन् । सबै वाक्यांशहरू ध्यान दिएर पढ्न र अाफुले महसुस गरेका अनुभवलाई इमानदारीपूर्वक 0 देखि 6 अंक दिन अनुरोध गर्दछौं । दायाँ र बायाँ दुईतिर विपरित अनुभवहरू छन् । तपाईँले दुईमध्ये कुन बढी अनुभव गर्नुभएकाे छ र कत्तिकाे बढी अनुभव गर्नुभएकाे छ त्यसै अनुसार चिन्ह लगाउनुहाेस् । जस्तैः निद्रा सम्बन्धि वाक्यांशमा, यदि पटक्कै निद्रा लाग्दैन भने 0 मा चिन्ह लगाउने र मज्जाले गहिराे निद्रा लाग्छ भने 6 मा चिन्ह लगाउने हाे । तर हामीमध्ये धेेेरैजसाेकाे निद्रा यी दुईकाे बीचतिर कतै हुन्छ । नगण्य वा थाेरै मात्र निद्रा लाग्छ भने 1 वा 2 मा चिन्ह लगाउनुहाेस् र ठीकठीकै वा राम्रै निद्रा लाग्छ भने 4 वा 5 मा चिन्ह लगाउनुहाेेस् । लाग्दै नलाग्ने र मस्त निद्रा लाग्नेकाे ठीक बीचकाे स्थिति छ भने 3 मा चिन्ह लगाउनुहाेस् । तपाईँकाे जवाफ जतिजति बायाँतिर जान्छ त्यति बायाँपट्टिकाे वाक्यांशसँँग मिल्न गएकाे मानिनेछ भने जतिजति दायाँतिर जान्छ त्यति नै दायाँँपट्टिकाे वाक्यांशसँग मिल्न गएकाे ठानिनेछ । कुनै कुरा नबुझिएमा वा दुविधा भएमा कुनै अप्ठ्यारो नमानी हामीलाई सम्पर्क गर्नुहाेस् ।
दायाँ र बायाँ दुईतिर विपरित अनुभवहरू छन् । तपाईँले दुईमध्ये कुन बढी अनुभव गर्नुभएकाे छ र कत्तिकाे बढी अनुभव गर्नुभएकाे छ त्यसै अनुसार चिन्ह लगाउनुहाेस् ।
*
Irritability towards lockdown rules (लकडाउनका नियमहरूप्रति झर्काे लाग्ने)
Lockdown feels productive (लकडाउनले राम्राे गरिरहे जस्तो लाग्ने)
*
Fear of death of self or loved ones (अाफू र अाफ्ना प्रियजनकाे मृत्युको भय/डर लाग्ने)
Feeling healthful and that all relatives are safe (अाफु पनि स्वस्थ महसुस हुने र अाफन्त सबै सुरक्षित छन् जस्ताे लाग्ने)e
*
Family dispute between family members (परिवारका सदस्यहरू बीच पारिवारिक कलह/झगडा)
Good family relationship (राम्रो पारिवारिक सम्बन्ध)
*
Unstructured routine and schedule (अव्यवस्थित दिनचर्या र तालिका)
Structured routine and schedule (व्यवस्थित वा याेजनाबद्ध दिनचर्या र तालिका)
*
Nightmares/Dreams about Covid-19 (डरलाग्दा सपना वा काेभिड-19 काे बारेमा सपना देख्ने)
Normal Dreams (सामान्य सपना देख्ने)
*
Insomnia/Difficulty Sleeping (अनिद्रा वा निद्रा लाग्न गाह्राे हुने)
Peaceful and Sound Sleep (शान्त र गहिराे निद्रा लाग्ने)
*
Tiresome and Lathargic (थकित र अल्छी लागेकाे जस्तो महसुस हुने)
Energetic and Strong (बलियाे र फुर्तिलाे महसुस हुने)
*
Loss of Appetite (खानमा रुचि हराएकाे)
Appropriate Appetite (खानमा रुचि भएकाे)
*
Isolated family members (परिवारका सदस्यहरू एक्ला एक्लै समय बिताउने)
Spending appropriate time with family members (परिवारका सदस्यहरू साथमा उपयुक्त समय बिताउने)
*
Close proximity to health care center(स्वास्थ्य केन्द्र वा अस्पताल नजिकै भएकाे)
Distant from health care center (स्वास्थ्य केन्द्र वा अस्पताल टाढा भएकाे)
In the previous month if you have had any following emotional experiences please rate. तपाईँले गत महिनामा निम्न उल्लेखित भावहरू कत्तिकाे अनुभव गर्नुभयाे ? कृपया हरेक भावका निम्ति तीनमध्ये एक छान्नुहास् । *
Mild (हल्का)
Moderate (मध्यम)
Severe (गम्भीर/धेरै)
Anger (रिस)
Sadness (दुःख)
Tiredness (थकाइ)
Depressed (दिक्दारी)
Stress (तनाव)
Guilt (पछुताे)
Loneliness (एक्लाेपन)
Hopelessness (निराशा)
How did you feel while reading the questions and filling up the form? यी वाक्यांशहरू पढेर फारम भरिरहँदा तपाईँलाई कस्ताे महसुस भयाे ?
Would you like to speak with our counselors? तपाईं हाम्रा मनाेपरामर्शदाता/काउन्सिलर हरू (Counselors) सँग कुरा गर्न चाहनुहुन्छ ? *
Phone Number *
If yes, these are our counselors to choose from. We will call you for the counseling session. (हाम्रा तल उल्लेखित काउन्सलरहरू मध्ये तपाईं अाफ्नालागि काउन्सलर छान्न पनि सक्नुहुन्छ । तपाईँले छान्नुभएकाे काउन्सलरले तपाईँलाई फाेन गर्नेछन् ।)
Clear selection
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy