How did you hear about us? / Como sabe de nosotros? *

First Name / Primer Nombre *

Middle Name / Nombre del medio

Last Name / Apellido *

Phone Number / Numero de Telefono *

Street Address / Direccion & Apartment # *

City / Ciudad *

Marital Status / Estado Civil

Nationality / Nacionalidad

Place of Birth / Lugar de Nacimiento

Date of Birth / Fecha de Nacimiento

Date of Last Entry into the U.S. / Fecha de la ultima entrada a los E.E.U.U.

Manner of Entry / Forma de Entrada

Were you under the age of 16 when you first entered the U.S.? / ¿Era menor de 16 años cuando ingresó por primera vez a los EE.UU.?

Were you physically present in the U.S. on June 1, 2012? (You must also be physically present in the U.S. on the date you apply for DACA.) / ¿Estuvo físicamente presente en los EE.UU. el 15 de junio de 2012? (Usted también debe estar físicamente presente en los EE.UU. en la fecha en que solicite DACA.)

Were you in the United States unlawfully as of June 15, 2012? (Either by entering the U.S. unlawfully prior to June 15, 2012 or because your lawfulimmigration status such as your I-94 or border crossing card expired on or beforeJune 15, 2012) / ¿Estuviste ilegalmente en los Estados Unidos el 15 de junio de 2012? (ya sea que haya ingresando a los EE.UU. ilegalmente antes del 15 de junio de 2012O porque su estatus migratorio legal, como su I-94 o tarjeta de cruce fronterizo expiróel 15 de junio de 2012 o antes de lo anterior)

Have you continuously lived in the United States since June 15, 2007? / ¿Ha vivido continuamente en los Estados Unidos desde el 15 de junio de 2007?

Have you ever left the United States? / ¿Alguna vez ha dejado los Estados Unidos?

Have you ever been approached at the border? If yes, please explain. /¿Alguna vez te han abordado en la frontera? En caso afirmativo, explíquelo por favor.

Are you in removal proceedings or do you have an order of removal? / ¿está en un proceso de expulsión o tiene una orden de expulsión?

List any other entries into the U.S. / Lista de otras entradas a los E.E.U.U

Which of the following best describes your situation? (Mark all that apply) / ¿Cuál de los siguientes describe mejor su situación? (Marque todo lo que corresponda)

Do you have any relatives in the U.S.? / Tiene familiares en E.E.U.U?

Has any company or person ever filed an immigration petition for you? If yes, when?

Have you ever been arrested or had charges violating the law? If yes, please explain. / Alguna vez fue arrestado o tenido cargos por violar la ley? si respondio si, por favor explique.

Have you ever been a victim of a crime or domestic abuse? If yes, please explain. / Alguna vez fue victima de un crimen o abuso domestico? si respondio si, por favor explique.