Form Pendaftaran Seleksi Penerimaan Mahasiswa/i Baru (SIPENSIMARU) STIKes dr. Sismadi Jakarta 2016/2017
Silahkan diisi dengan seksama dan diharapkan semua pertanyaan dapat dijawab dengan baik dan jelas. Form ini akan diproses sebagai Database kami dan bersifat tidak mengikat.
Untuk tahap berikutnya diharapkan bagi Calon Mahasiswa/i yang telah berhasil mendaftar secara Online, sedianya akan dihubungi oleh Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru STIKes dr. Sismadi Jakarta di (021) 4351713/14.
Selanjutnya Calon Mahasiswa/i akan diarahkan lebih mendetail lagi oleh Panitia terkait hal-hal yang harus dilengkapi.

Terimakasih.


Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru
STIKes dr. Sismadi Jakarta.

Nama Pendaftar *
*Contoh : Aditya Firdaus
Your answer
Tempat, Tanggal Lahir *
*Contoh : Jakarta, 16 Februari 1994
Your answer
Jenis Kelamin *
*Pilih keterangan dibawah ini
Tinggi Badan *
*Satuan cm (Centimeter)
Your answer
Berat Badan *
*Satuan kg (Kilogram)
Your answer
Alamat Lengkap *
*Contoh : Jl. Delima Raya No.23 RT.01/RW.05, Kec. Tg Priuk - Jakarta Utara 14340
Your answer
No. Telepon dan Handphone *
*Contoh : (021) 4351714 - 08123456789
Your answer
Asal Sekolah *
*Contoh : SMUN 80 Jakarta Utara, DKI Jakarta
Your answer
Kewarganegaraan
*Pilih Salah Satu
Fotocopy Legalisir Ijazah/STTB/Surat Keterangan Lulus *
*Jenis Kelengkapan Berkas yang diperlukan
Fotocopy Legalisir Ijazah/STTB pendidikan terakhir
Jenis Kelengkapan Berkas yang diperlukan
Pas Photo 3 X 4 dan 4 X 6 cm (5 Lembar) *
Jenis Kelengkapan Berkas yang diperlukan
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.