RICHIESTA PREVENTIVO PROTEZIONE SALUTE
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> ANAGRAFICA
Richiedente: Cognome e Nome *
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Provincia di Residenza *
Comune di Residenza *
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> STATO DI SALUTE
Abitudine al fumo *
Malattie pregresse o in corso / 1 *
Malattie pregresse o in corso / 2 (se hai risposto si alla precedente domanda, indica il tipo di malattia, data di insorgenza, esito...)
Elenco farmaci in uso (indicare No in assenza di uso) *
Peso (in kg) *
Altezza (in cm) *
> RICHIESTA PREVENTIVO E INFORMAZIONI
Piani di protezione CinqueCento30 *
Piani di protezione Tutela Infortuni *
Piano di protezione Tutela Vita *
Piano di protezione Long Term Care *
Altre info da comunicarci (testo libero)
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