【問診票】上本町ヒルズ歯科クリニック
当院へご予約いただきまして、ありがとうございます。
事前の問診票の発行のため、お手数をおかけいたしますが、
【来院予定日の前日まで】に以下のご質問にご回答ください。
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【問1】来院（予定）日をご選択ください。
※来院希望日ではなく、事前にお電話・WEB予約等で「確定した」来院日をご記入ください。
予約がまだの場合は、ご予約後にご記入ください。
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【問1-2】患者様がお子様の場合、「子供用」をご選択ください。
大人の方は、「大人用」をご選択ください。
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