健康評量表
Personal Health Questionnaire
請認真填寫~您的認真程度將會決定您的速度!
姓名 Name *
聯絡電話 Phone Number *
方便聯絡時間 Convenient to contact times *
Required
居住地址 Residential Address
基本資料 Basic information
性別 Sex *
年齡 Age *
身高 Height *
(CM)
體重 Weight *
(KG)
體脂肪 Body Fat
目前工作 Current work *
如唸書請填學生 / If school please fill out student
你是認真想要增重、減重、保健嗎? *
Are you seriously?
Required
Facebook/Line id/Skype *
網路聯絡方式 Network contact
想要減重/增重多少 KG? 全身胖 或 局部胖?保健者請填健康上的問題 。Want to weight loss/weight gain how many KG? *
例:減重 10 KG/ 胖下半身
你為什麼 變胖/ 變瘦? Why do you get fat/why do you get thin? *
Required
你以前試過怎樣方式?為什麼沒有效果? Have you ever tried how to approach? Why is there no effect? *
例:運動 / 沒有持續力
這次為什麼想要 改變的理由? The reason for why you want to change? *
一定要(瘦/胖/健康)的原因(因為我男友會嫌棄~健康出問題~爬樓梯會喘...等等)請至少填二十個字!
你的減重/增重決心有幾分? How serious of your weight loss/weight gain determination? *
5分代表可有可無(1分代表我死也不改變/5分代表我改不改都沒差/10分代表我非改變不可)
完全沒決心
這輩子最後一次減重/增重/調體質
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy