Demande Intervention e-santewallonie
ATTENTION: Compléter ce formulaire au moyen d'Internet Explorer peut ne pas fonctionner!!!

Utilisez préférentiellement Google Chrome ou Mozilla Firefox.
Vous rencontrez des difficultés techniques lorsque vous utilisez les outils e-santé ?

Le projet e-Santewallonie met à votre disposition un support technique!

Remplissez le formulaire ci-dessous et vous serez recontacté(e) par téléphone.

Merci de préciser la date et l'heure auxquelles vous voulez être recontacté(e).

Afin de vous aider au mieux, veuillez être le plus précis(e) possible dans la description du problème.
Dans le but de faciliter les interventions, il peut vous être demandé de télécharger le client "TeamViewer QuickSupport" pour que notre helpdesk puisse se connecter à distance à votre machine et vous guider au mieux dans la résolution de votre problème.

Les données récoltées via le formulaire ne seront utilisées par la PPLW que dans le cadre du projet e-santewallonie et ne seront pas diffusées.
Nom *
Prénom *
Profession *
Code Postal *
Veuillez indiquer le code postal du lieu de pratique (4 chiffres).
Téléphone *
Veuillez indiquer un numéro de téléphone de contact
E-mail *
Veuillez indiquer une adresse e-mail valide.
Date et heure de contact préférés *
Veuillez indiquer les dates et heures qui vous conviennent le mieux pour être contacté.
Description du problème *
Pour plus de renseignements sur le projet e-santewallonie, n'hésitez pas à consulter notre site http://www.e-santewallonie.be.

Cliquez sur le bouton "Envoyer" pour finaliser votre inscription.

Vous recevrez également une confirmation de votre demande par mail.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy