富山県言語聴覚士会【災害時安否確認】
富山県言語聴覚士会災害対策部【被災状況確認】します。
各自で状況を報告してください。
(※他の方が代理入力・送信する場合は、その旨を記載してください)
お名前 *
所属先 *
施設名、または自宅会員の方は「自宅」とご入力ください
人的被害の確認 *
現状を教えてください
現在地の確認 *
現在いらっしゃる場所を教えてください
自宅の状況確認
協会等に被災状況を報告します
Clear selection
職場の状況確認 *
支障なし(被災していない)
支障あり
不明
施設
ST部門への影響
緊急連絡先やその他の連絡事項
緊急連絡先の登録(または変更)、被災したことにより不足しているもの、その他の伝達事項があれば入力してください
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy