Akademik Uyarlama Hizmeti Başvuru Formu

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Öğrenci Adı-Soyadı

Öğrenci Numarası

Sınıfı

Dönemi

Güz

Bahar

Yaz

Clear selection

Yıl

Enstitü/Fakülte/Yüksekokul

Bölüm

Cep Telefonu

E-posta adresi

Engel Durumunuzu Belirten Sağlık Kurulu Raporunuz Var mı? (Uyarlama talebinde rapor beyan edilmelidir)

Özel gereksinim türü (Engelli sağlık kurulu raporunuzla belgelendirebileceğiniz özel gereksinim türünü işaretleyiniz.

Görme yetersizliği

Bedensel yetersizlik

Otizm spektrum bozukluğu

Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu

Duygusal davranışsal bozukluk

Dil ve konuşma bozuklukları

İşitme yetersizliği

Zihinsel yetersizlik

Öğrenme güçlüğü

Süreğen hastalıklar

Geçici yetersizlik (Sağlık kurulu raporuyla belgelendirilecektir.)

Kronik hastalık/sağlık sorunu (epilepsi, hepatit, kalp ve damar, kan, solunum hastalıkları vb.)

13. seçenek

Other:

Engel oranınızı belirtiniz.

Özel gereksinim durumunuzun aşağıda yer alan alanlarda sizi nasıl etkilediğini açıklayınız.

Okulda/Akademik

Sosyal hayatta/Kişilerarası ilişki

Evde/Günlük yaşamda

Etkilemiyor

Diğer

Lütfen uyarlama talebinde bulunduğunuz derslerle ilgili bilgileri yazınız.

(Bir ve Birden fazla Uyarlama Talep edilen tüm dersler bu alana yazılmalı)

1.Ders Kodu

1.Ders Adı

1.Öğretim Elemanı

2.Ders Adı

2.Ders Kodu

2.Öğretim Elemanı

Diğer Ders Kodu

Sorun yaşadığınız diğer Ders Kodu, Ders Adı ve Öğretim Elemanı bilgilerini buraya yazınız.

Diğer Ders Adı

Sorun yaşadığınız diğer ders adlarını buraya yazınız.

Diğer Öğretim Elemanı

sorun yaşadığınız derslerin Öğretim elemanlarını buraya yazınız.

Yüz yüze öğretim sürecinde gereksinim duyduğunuz uyarlamaları işaretleyiniz.

Sınav Uyarlamaları

Ek süre (Sınav süresinin en az 1/3'ü oranında)

Dilbilgisi veya yazım kuralları açısından esneklik

Okuyucu desteği

Yüksekliği ayarlanabilen masa/sandalye

Dikkati dağıtmayacak şekilde yapılandırılmış ayrı bir ortamda sınav yapılması

Basılı/elektronik sınav kağıtlarında yazı puntosunu büyütme

Yazıcı desteği

Yazılı sınav ve test sınavlarının bilgisayar aracılığıyla yapılması

Other:

Ders Uyarlamaları

Sınıf içi çalışmalarda/etkinliklerde ek süre

Ders materyallerinin erişiminin sağlanması

Ders sırasında dizüstü bilgisayar kullanmaya izin verilmesi

Basılı ya da elektronik ders materyallerinde yazı puntosunu büyütme

Ses kaydı alma

Dersler sırasında not tutucu desteği (gönüllü akran desteği)

Öğrencinin ders sırasında daha sık mola vermesine imkan sağlanması

Yüksekliği ayarlanabilen masa/sandalye

Other:

Ödev Uyarlamaları

Ödev teslim tarihinde ek zaman/esneklik

Other:

Diğer Sınav Uyarlamaları (belirtiniz)

Uzaktan öğretim sürecinde gereksinim duyduğunuz uyarlamaları işaretleyiniz.

Uzaktan Öğretim Platformuna ve derslere erişimde teknik destek

Kütüphane dijital yayınlarına erişimde teknik destek

Ders, ödev ve sınav materyalinin alternatif formatta sunulması (elektronik formatta doküman, dokümanların sesli kayıtları)

Sınav uygulamalarında ve ödev teslim tarihlerinde ek süre

Ders çalıştırma konusunda yardımcı kişi (gönüllü akran desteği sağlanabildiği taktirde sunulabilecek)

Yardımcı teknoloji (bilgisayar, ekran okuyucu vb.)

Diğer

Okul/Sınıf ve Ders Mekanlarıyla ilgili talepleriniz.

Çukurova Üniversitesi Engelsiz Üniversitesi Koordinatörlüğü bünyesinde akran desteği çalışmalarında gönüllü olarak görev almak ister misiniz?

Evet

Hayır

Clear selection

Önerilerinizi yazınız.

Bireysel uyarlama ve/veya erişilebilirlik taleplerimi içeren dilekçemin işleme alınabilmesi için özel gereksinim durumumu engelli sağlık kurulu raporuyla belgelendirmem gerektiğini anladım. Talepte bulunduğum bireysel uyarlama/erişilebilirlik durumlarını içeren işbu dilekçe kapsamında incelenip uygun görüldüğü takdirde, ilgili öğretim elemanıyla paylaşılmak üzere şahsıma ait “Akademik Uyarlama Mektubu” hazırlanmasını talep ediyorum.

Not: Akademik uyarlama talebi dönem içinde her zaman yapılabilir (ödev ve sınav uyarlamalarına ilişkin talepler, gerekli uyarlamaların yapılabilmesi için sınav takvimi öncesinde iletilmelidir.) Akademik uyarlama gereksinimleriyle ilgili başvuru yapmak öğrencinin tercihine bağlıdır.

Onay

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

Forms

This content is neither created nor endorsed by Google.