Fiche Sanitaire de Liaison
Nom de l'enfant
Your answer
Prénom de l'enfant
Your answer
Date de naissance de l'enfant
MM
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DD
/
YYYY
Date et lieu du séjour
Cette fiche permet de recueillir les informations utiles pendant le séjour de l'enfant; elle évite de vous démunir de son carnet de santé et vous sera rendue à la fin du séjour
Sexe
Vaccinations obligatoires (sé référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant)
Si l'enfant n'a pas les vaccins obligatoires, joindre un certificat médical de contre-indication. Attention, le vaccin anti-tétanique ne présente aucune contre-indication
Required
Vaccinations recommandées
Required
L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour ?
Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîte de médicaments dans leur emballage d'origine marquée au nom de l'enfant avec la notice. Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance
Required
L'enfant a-t-il déja eu les maladies suivantes ?
Oui
Non
Rubéole
Varicelle
Angine
Rhumatisme articulaire aigu
Scarlatine
Coqueluche
Otite
Rougeole
Oreillon
L'enfant est-il sujet aux allergies suivantes :
Oui
Non
Asthmes
Alimentaires
Médicamenteuses
Autres :
Précisez la cause de l'allergie et la conduite à tenir (si automédication, le signaler) :
Your answer
Indiquez ci-après, les difficultés de santé (maladies, accidents, crises convulsives, hospitalisations, opérations, rééducation) en précisant les dates et les précautions à prendre
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Recommandations utiles des parents
Votre enfant porte-t-il des lentilles, des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires etc... Précisez
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Nom et prénom du responsable légal
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Adresse du responsable légal (pendant la durée du séjour)
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Téléphone portable
Your answer
Nom et tél du médecin traitant (facultatif)
Your answer
Je, soussigné, le responsable légal de l'enfant nommé ci-dessus, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes les mesures (traitement médical, hospitalisations, intervention chirurgical) rendues nécessaires par l'état de l'enfant.
Required
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