アニセ配送記録及び返金口座連絡フォーム

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

アニセ配送記録及び返金口座連絡フォーム

※ 申請内容に不備があった場合には、ご返金までに遅れが生じる場合がございますのでお間違えのないようにご記入ください。

ご購入いただきました商品を選択してください。 *

1_返金依頼から1週間以内ですか？
*

はい (✓をお願いします)

Required

2_ご購入時のメールアドレス

※ 半角数字でご入力ください。※購入時のメールアドレスを現在使われていない場合は、お問い合わせフォームよりご連絡下さい。

3_ご購入者様のお名前（姓・名)
*

例：佐藤太郎

4_返品の際に利用した運送会社
*

例：クロネコヤマト、佐川急便、ゆうパック等 (※着払いで返品された場合、受取拒否させて頂きますので、必ず送料お客様負担で送付ください。)

5_返品の際の配送番号
*

例：769100410000

6_返金先銀行名
*

例：楽天銀行

7_返金先銀行名（カナ表記）
*

例：ラクテンギンコウ

8_支店名
*

例：リズム支店

9_支店名（カナ表記）
*

例：リズムシテン

10_預金種別
*

11_口座番号
*

例)7702537

12_口座名義
*

例：佐藤　太郎

13_口座名義（カナ表記）
*

例：サトウ　タロウ

14_返品理由を教えてください。また商品・サービスに関して、改善した方が良いと思う点があればお書きください。
*

例）商品、配送、梱包方法、顧客対応などについて

※ 上記の入力内容に間違いがないかご確認のうえ
［送信］ボタンを押してください。

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report