John Schroder: Screening Request Form

Complete this form to request a developmental screening on your child. This is the initial step in our program screening process. After submission, Social Worker Amy Schmidt will reach out to schedule an appointment.

Note: This screening is NOT for current JSECC students.

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Complete este formulario para solicitar una evaluación del desarrollo de su hijo/a. Este es el primer paso en nuestro proceso de evaluación. Tras enviarlo, la trabajadora social Amy Schmidt se pondrá en contacto con usted para programar una cita.

Nota: Esta evaluación NO es para estudiantes actuales de JECC.

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Is your child Male (M) or Female (F)?   
¿Su hijo es hombres (M) o mujeres (F)?
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Student Last Name  -  Apellido del estudiante *
Student First Name  - Nombre del estudiante *
Date of Birth - Fecha de Nacimiento *
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/
DD
/
YYYY
Student's Home Language (Check all that apply)
¿Qué idiomas se hablan en casa? (Marque todas las que aplican)
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Required
Student's School for K - 5 based on your address
Escuela del estudiante para K - 5 según su dirección
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Phone Number -Número de teléfono *
Parent First Name - Nombre del padre *
Parent Last Name - Apellido del padre *
Address (Number, Street, Apartment)
Dirección (Número, Calle, Apartamento)
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City - Ciudad *
August 20, 2025 (Wednesday)
October 27, 2025 (Monday)
January 26, 2025 (Monday)
March 26, 2025 (Thursday)

Any questions email: ashmidt@sd44.org
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