John Schroder Screening Request Form
Complete this form to have your child participate in Lombard District 44 Developmental Screening. This is the first step in the screening process for our programs.  After completing this form, Social Worker Amy Schmidt will contact you for an appointment.   *This is NOT for current JECC Students
____________________________________________________________________________
Complete este formulario para que su hijo participe en la evaluación del desarrollo del Distrito 44 de Lombard. Este es el primer paso en el proceso de selección de nuestros programas. Después de completar este formulario, la trabajadora social Amy Schmidt se comunicará con usted para concertar una cita.   *Esto NO es para estudiantes actuales de JECC.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Is your child Male (M) or Female (F)?   
¿Su hijo es hombres (M) o mujeres (F)?
*
Student Last Name  -  Apellido del estudiante *
Student First Name  - Nombre del estudiante *
Date of Birth  -  Fecha de Nacimiento *
MM
/
DD
/
YYYY
Student's Home Language (Check all that apply)
¿Qué idiomas se hablan en casa? (Marque todas las que aplican)
*
Required
Student's School for K - 5 based on your address
Escuela del estudiante para K - 5 según su dirección
*
Phone Number  - Número de teléfono *
Parent First Name.  -  Nombre del padre *
Parent Last Name  -   Apellido del padre *
Address (Number, Street, Apartment)
Dirección (Número, Calle, Apartamento)
*
City.  -  Ciudad *
Social Worker, Amy Schmidt, will contact you to schedule your screening appointment.

2024-25 SCREENING DATES
August 14, 2024 (Wednesday) 
October 10, 2024 (Thursday) 
January 17, 2025 (Friday) 
March 27, 2025 (Thursday)

Any questions email: ashmidt@sd44.org

Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Lombard School District 44. Report Abuse