Αρχική Φόρμα Αξιολόγησης
Η παρακάτω φόρμα σας δίνει τη δυνατότητα να κάνετε μία πρώτη αναφορά στην παρούσα ψυχική σας κατάσταση καθώς και στο ιστορικό σας. Έτσι θα μας δώσετε μία αρχική εικόνα που θα μας βοηθήσει να καταλάβουμε τις κλινικές σας ανάγκες.

Εαν αναφέρεστε σε κάποιο συγγενή ή φίλο σας συμπληρώστε τη φόρμα ως παρατηρητής της καταστασής του.

Σε περίπτωση που δεν έχετε τη δυνατότητα ή δεν επιθυμείτε να συμπληρώσετε την ηλεκτρονική έκδοση αυτής της φόρμας μπορείτε να στείλετε τη φόρμα ταχυδρομικά (έντυπη μορφή: http://bit.ly/edosocial) στα γραφεία της ΕΔΟ (Ασημάκη Φωτήλα 3, 11473, Πεδίον Άρεως, Αθήνα - 2108815970)

Κατόπιν παραλαβής και αξιολόγησης της φόρμας θα σας κανονίσουμε το πρώτο σας ραντεβού.

Σε όποια κλινικά και προσωπικά στοιχεία δώσετε τηρείται αυστηρά το ιατρικό και προσωπικό σας απόρρητο.

Ψευδώνυμο
Ενημερώστε για το ονοματεπώνυμό, ψευδώνυμο και λοιπά στοιχεία επικοινωνίας σας τη γραμματεία μας στο 210-8815970 ή edo@bipolar.gr Πρόσβαση στις κλινικές πληροφορίες έχουν μόνο επαγγελματίες ψυχικής υγείας που είναι εκπαιδευμένοι να διατηρούν το προσωπικό και κλινικό σας απόρρητο.
Your answer
Τηλέφωνο επικοινωνίας
Your answer
email
Your answer
Ηλικία
για τη διατήρηση του απορρήτου σας γράψτε μόνο τον αριθμό της ηλικίας σας και αποφύγετε να γράψετε ημερομηνία γέννησης.
Your answer
Ύψος
Your answer
Βάρος
Your answer
Επάγγελμα / εκπαίδευση
Your answer
1. Πως είναι η διάθεσή σας αυτό το καιρό;
Your answer
2. Πότε είχατε την πιο πρόσφατη άσχημη περίοδό σας; Πότε είχατε την πιο πρόσφατη πολύ καλή περίοδο της ζωή σας; Χάσατε ποτέ τον έλεγχο των πράξεών σας και εαν ναι πότε ήταν η χειρότερη και πότε η πιο πρόσφατη περίοδος; Σας έχουν δώσει ψυχιατρική διάγνωση και εαν ναι πότε και τι; Πείτε μας ότι άλλο θέλετε για το ιστορικό της ψυχικής σας υγείας;
Your answer
3. Αυτή τη περίοδο κάνετε θεραπεία; Τι είδους θεραπεία; Στο παρελθόν τι θεραπείες έχετε κάνει; Πως τα πήγατε με τις θεραπείες σας;
Your answer
4. Πως είναι η γενική σας υγεία; Τον τελευταίο χρόνο έχετε επισκεφτεί κάποιο γιατρό για θέματα φυσικής υγείας; Στο παρελθόν είχατε κάποια νοσηλεία; Έχετε κάποιο χρόνιο νόσημα;
Your answer
5. Πως είναι η φυσική σας δραστηριότητα; Κάνετε κάποια άσκηση; Πως θα περιγράφατε τη διατροφή σας; Τι φαγητά συνήθως προτιμάτε;
Your answer
6. Πως είναι η ατομική και η οικογενειακή σας οικονομική κατάσταση; Εργάζεστε, έχετε εισοδήματα, έχετε επίδομα αναπηρίας/σύνταξη, έχετε τη δυνατότητα να κάνετε χρήση ιδιωτικών υπηρεσιών υγείας;
Να σας υπενθυμίσουμε οτι τα διαγνωστικά και θεραπευτικά προγράμματά μας δεν έχουν καμία κρατική στήριξη και στη παρούσα φάση προσφέρονται σε ιδιωτική βάση.
Your answer
7. Διαγνωστικοί & Θεραπευτικοί στόχοι
Αναφέρετε τους πιο βασικούς διαγνωστικούς & θεραπευτικούς στόχους σας. Πως θεωρείτε ότι μπορεί να σας βοηθήσουν οι διαγνωστικές υπηρεσίες μας και τα θεραπευτικά μας προγράμματα και τι έχετε ανάγκη να βελτιώσετε;
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of BipolarLab.Com. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms