Recensement dégâts tempête Ciaran
A REMPLIR AVANT DIMANCHE 12 NOVEMBRE 22H00

URGENT : La profession agricole lance un recensement des effets directs (dégâts sur les bâtiments) et indirects (perte de production, ...) liés à la tempête Ciaran.
Ce travail est très important afin de faire remonter aux services de l’État la situation sur le terrain dans le but de dimensionner les différents outils d'intervention pour les pertes de fonds et les pertes de récolte.
Ces éléments doivent être remontés au plus vite aux services de l’État. Nous vous demandons donc de remplir ce formulaire très rapidement et dans tous les cas avant dimanche soir 12 novembre. Merci.

Contact 22 : arnaud.montigny@bretagne.chambagri.fr
Contact 29 : anthony.charbonnier@bretagne.chambagri.fr
Contact 35 et 56 : anne.courtois@bretagne.chambagri.fr
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Nom Prénom ou Société
*
Adresse
*
Code postal
*
Commune
*
Téléphone (portable de préférence)
*
Effets directs (dégâts sur les moyens de production)
Dégâts sur les moyens de production
*
Sur bâtiments ?
Sur matériels agricoles ou autres (matériels électriques, ...) ?
Surface concernée de bâtiments
Production concernée
Nature des dégâts (description détaillée)
Estimation du pourcentage de perte sur les moyens de production
Assurance sur la partie "Moyens de production"
Clear selection
Effets indirects (pertes de production)
Pertes de production
*
Si oui, la ou lesquelles ? (exemples : cultures sous abri, lait, maïs grain, arboriculture, ...)
Estimation du pourcentage de perte sur les productions concernées
Assurance sur la partie "Productions"
Clear selection
Effets induits à moyen terme
Merci de décrire les effets induits par la tempête à moyen terme sur votre exploitation.
Exemple : impossibilité ou retard dans la mise en place de production dans les semaines à venir, difficultés dans la gestion des déchets produits, ...)
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report