Katılım Bilgi Formu
Siz değerli hekimlerimiz ve sağlık personelimizin bu hediyeden çok daha değerli hediyeleri hak ettiğinizi biliyoruz... Amacımız bizi hatırlamanız ve irtibatta kalmamız.
ADINIZ SOYADINIZ *
Your answer
MOBİL TELEFONUNUZ *
Your answer
E-MAİL ADRESİNİZ *
Hediyenizin size ulaştırılmasında bu mail adresi üzerinden irtibata geçilecektir.
Your answer
ÇALIŞTIĞINIZ KURUM VE BÖLÜM *
Hastane İsmi, Poliklinik İsmi vb.
Your answer
DOĞUM TARİHİNİZ *
Your answer
EVLİLİK TARİHİ
Your answer
ÖZEL GÜNLERDE BİZDEN MSJ ALMAK İSTERMİSİNİZ
ÜÇÜNCÜ KİŞİLERLE PAYLAŞILMADAN, BİLGİLERİMİN KULLANILMASINI ONAYLIYORUM. *
Required
BİZE İLETMEK İSTEDİĞİNİZ MESAJINIZ
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.