訪問診療のご相談＜やぎ在宅クリニック南青山＞
こちらは訪問診療についてのご相談、お申込みフォームです。
フォームへご回答いただけましたら、相談員より折り返しご連絡いたします（ 平日 9:00～17:00 ） 。
お気軽にご利用ください。

★３日以内に折り返しの連絡がない場合は、お手数おかけしますが下記までお電話ください。

★１週間以内に訪問診療をご利用になりたい場合は、取り急ぎお打ち合わせが必要となります。この場合も下記までお電話ください。

相談員へ直接お電話いただく際は＞＞ 03-5469-8848 (代)へ　※平日 9:00～17:00
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訪問診療を利用されるかたのお名前をご記入ください。まだ明示を控えたい場合は、イニシャルなどでも構いません。
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訪問診療を利用されるかたの性別をご回答ください。
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訪問診療をご利用される方の生年月日をご記入ください。まだ明示を控えたい場合は、無回答でも構いません。
【訪問先の住所】 *
訪問先の住所をご記入ください。まだ明示を控えたい場合は、市区町村と町名までのご記入をお願いいたします。
【契約を担うかたの氏名】
訪問診療の契約に関して窓口となってくださる方のお名前と続柄をご記入ください。まだ明示を控えたい場合は、無回答でも構いません。
【契約を担うかたの連絡先】
訪問診療の契約に関して窓口となってくださる方の連絡先をご記入ください。まだ明示を控えたい場合は、無回答でも構いません。
【かかりつけ医】 *
これまでかかっていた医療機関をご記入ください。特に受診していない場合は、その旨をご記入ください。
【病状・経過】 *
現在のご病状や、これまでの経過について教えてください。分かる範囲でご記入ください。病名や症状だけでも構いません。
【紹介状の有無】 *
これまでかかっていた医療機関からの紹介状はございますか？　診療のスムーズな引き継ぎのため、紹介状の入手をお願いいたします。まだ入手されていない、入手が難しいといったご事情がある場合は、折り返し相談員より連絡した際に改めて打ち合わせをさせてください。
【特記事項】
その他、相談員や医師へ伝えたいことがございましたら、こちらへご記入ください。
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