Zgłoszenie do grupy testowej NeuroGate
Jest to formularz, dzięki któremu można zgłaszać osoby niepełnosprawne chętne do wzięcia udziału w testach systemu NeuroGate. Wszystkie pola (oprócz 4 pierwszych) dotyczą osoby niepełnosprawnej.
Imię opiekuna *
Your answer
Nazwisko opiekuna *
Your answer
Adres e-mail opiekuna *
Your answer
Nr telefonu opiekuna *
Your answer
Imię *
Your answer
Nazwisko *
Your answer
Płeć *
Data urodzenia *
MM
/
DD
/
YYYY
Miejsce pobytu osoby niepełnosprawnej *
Your answer
Od ilu lat osoba ma ograniczony kontakt z otoczeniem? *
Your answer
Jakimi częściami ciała osoba jest w stanie poruszyć?(Jeżeli żadną to proszę to napisać) *
Your answer
Krótki opis stopnia niepełnosprawności *
Your answer
Czy oprócz niepełnosprawności ruchowej występuje również niepełnosprawność intelektualna? *
Jeżeli tak, to proszę podać stopień niepełnosprawności intelektualnej
Your answer
Czy osoba widzi? *
Czy osoba słyszy? *
Czy osoba choruje przewlekle? *
Jeżeli tak, to na jakie choroby?
Your answer
Czy osoba choruje na jakieś choroby zakaźne? *
Jakie były do tej pory stosowane systemy komunikacji z osobą niepełnosprawną? *
Your answer
Skąd dowiedzieli się państwo o systemie NeuroGate? *
Your answer
Wyrażenie zgody na przetwarzanie danych osobowych *
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms