Adhésion ABP50 - Professionnels de Santé (sans compte Google)
Adhérer à ABP50 vous apporte la possibilité d'agir pour les déformations crâniennes positionnelles du nouveau-né sur le territoire de la Manche. 
Nous accueillons les professionnels de santé formés à ce sujet souhaitant participer à l'accompagnement des nourrissons touchés par cette déformation, recevoir la documentation appropriée, être informés des dernières recommandations.
Adhérer c'est aussi la possibilité de participer activement à faire vivre l'association avec nous. 
Rejoignez-nous  !
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
NOM Prénom *
Date de naissance
*
MM
/
DD
/
YYYY
Profession
*
Required
Numéro ADELI / RPPS
*
Adresse professionnelle
*
Téléphone professionnel
*
Adresse e-mail professionnelle
*
Téléphone Personnel (Groupe Whats App)
Cochez si vous souhaitez que votre téléphone et/ou e-mail professionnel apparaissent sur l'annuaire du site. *
Required
Pourquoi souhaitez-vous adhérer à l’association ? *
Souhaitez-vous participer activement à l'association (conférences, intervention, gestion administrative, etc.) ?
*
Diplôme Professionnel *
Required
Justificatif de formation pédiatrique *
Required
Charte signée (a télécharger sur le site ABP50)
*
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report