OTRO Elements Care nascholing 1.0
Hartelijk dank voor jouw interesse in de medische nascholingen van OTRO Elements Care in de magische Italiaanse Alpen.

Dit is het officiële aanmeldingsformulier voor de nascholing 'Innovatie in de complexe geneeskunde' voor huisartsen en medisch specialisten. Vul hieronder je persoonlijke gegevens in en vergeet aan het einde niet op 'verzenden' te klikken. Om je aanmelding compleet te maken vragen we je na verzending van het formulier nog even het volgende te doen:

> Stuur een kopie van je paspoort/ID kaart plus dit ingevulde formulier naar info@otro-elements.it. Na onze bevestiging van ontvangst is de aanmelding pas officieel.

Wij zullen zorgvuldig omgaan met je gegevens. En dan kijken wij alvast uit naar ons gezamenlijke avontuur in de bergen.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Voor welke nascholing wil je je aanmelden? *
Required
Meld je je met iemand aan? Zo ja, met wie?
Personalia
Roepnaam *
Voorletters *
Tussenvoegsel
Achternaam *
Geboortedatum *
MM
/
DD
/
YYYY
(Praktijk) Adres *
Postcode & plaats (bijv.: 1814 CA, Alkmaar) *
Telefoonnummer *
Factuurgegevens: Naam & adres. (OTRO Elements Care heeft een CRKBO keurmerk dus de nascholingen zijn BTW vrijgesteld) *
BIG-nummer *
Huwelijkse staat
Heb je kinderen? Zo ja, hoeveel?
Contactpersoon ICE *
Relatie tot contactpersoon *
Telefoonnummer contactpersoon *
Fysieke conditie
Wat voor sport(en) beoefen je?
Hoeveel uur per week doe je aan (stevige) inspanning (fietsen, wandelen, overige sporten)? *
Hoe beoordeel je je eigen lichamelijke conditie? *
matig, mijn conditie is niet optimaal
goed, ik voel me fit en energiek
Heb je bergsport ervaring? Zo ja, welke? *
Medische gegevens
Heb je ooit hart- en/of longproblemen gehad? *
Gebruik je medicijnen? Zo ja, welke?
Heb je een allergie voor bepaalde voedingsmiddelen of iets anders?
Heb je specifieke dieetwensen?
(Optionele) Field Trip naar het Tibetaans Boeddhistisch centrum
Wil je deelnemen aan de Field Trip naar het Tibetaans Boeddhistisch centrum?
Clear selection
Verblijf in Alagna & Otro
Wil je de eerste nacht in het hotel in Alagna een 1-persoonskamer (meerprijs 30 euro, te betalen in Alagna).
Clear selection
In Otro verblijven we in berghutten met kamers voor twee of meerdere personen. Heb je een voorkeur om met iemand de berghut te delen? Zo ja, met wie?
Overige gegevens
Voor huisartsen: Ben je praktijkhouder, HIDHA of waarnemer?
Hoe heb je van deze nascholing gehoord?
Is er nog iets anders wat belangrijk is voor ons om te weten?
Akkoord & bevestiging
Algemene voorwaarden, aansprakelijkheid & annulering OTRO Elements Care Foundation (OECF)​1. De deelnemer is gehouden zorg te dragen voor een passende en dekkende verzekering welke de risico's dekt van zoekgeraakte en/of beschadigde eigendommen, ongevallen c.q. letsel, invaliditeit en/of overlijden. ​2. Begeleiders van OTRO Elements Care zijn niet aansprakelijk en worden gevrijwaard van enige schade die de deelnemer lijdt ten tijde van de nascholing, van welke aard dan ook. ​3. De deelnemer is en blijft zelf verantwoordelijk voor de inschatting of hij/zij in voldoende conditie is om desbetreffende activiteiten te beoefenen.​4. Annuleren van de inschrijving kan uitsluitend via e-mail (info@otro-elements.it). U ontvangt dan een ontvangstbevestiging. Na aanmelding heeft u 14 dagen bedenktijd en u kunt binnen die tijd kosteloos annuleren. Bij annulering tot twee maanden voor aanvang van de cursus zijn de annuleringskosten € 150,- en binnen twee maanden voor de cursus bent u het gehele bedrag verschuldigd. Wij adviseren om een annuleringsverzekering af te sluiten.
Heb je bovenstaande algemene voorwaarden gelezen en akkoord bevonden? *
Required
Hartelijk bedankt voor het invullen! Een kopie van het ingevulde formulier wordt automatisch naar het door jou opgegeven email adres verzonden. Stuur deze samen met een kopie van je paspoort of ID kaart naar info@otro-elements.it. Na ontvangst van deze documenten sturen we je een officiële bevestiging van aanmelding per mail. Pas dan is je inschrijving rond. Vervolgens ontvang je van ons een mail met alle benodigde informatie, een paklijst en vluchtgegevens/reisinformatie. Rest ons te zeggen: We kijken er naar uit je in de Italiaanse Alpen te mogen ontvangen om samen een mooi avontuur aan te gaan!
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms