OTRO Elements Care nascholing 1.0
Hartelijk dank voor jouw interesse in de medische nascholingen van OTRO Elements Care in de magische Italiaanse Alpen.

Dit is het officiële aanmeldingsformulier voor de nascholing 'Innovatie in de complexe geneeskunde' voor huisartsen en medisch specialisten. Vul hieronder je persoonlijke gegevens in en vergeet aan het einde niet op 'verzenden' te klikken. Om je aanmelding compleet te maken vragen we je na verzending van het formulier nog even het volgende te doen:

> Stuur een kopie van je paspoort/ID kaart plus dit ingevulde formulier naar info@otro-elements.it. Na onze bevestiging van ontvangst is de aanmelding pas officieel.

Wij zullen zorgvuldig omgaan met je gegevens. En dan kijken wij alvast uit naar ons gezamenlijke avontuur in de bergen.
Email address *
Voor welke nascholing wil je je aanmelden? *
Required
Meld je je met iemand aan? Zo ja, met wie?
Your answer
Personalia
Roepnaam *
Your answer
Voorletters *
Your answer
Tussenvoegsel
Your answer
Achternaam *
Your answer
Geboortedatum *
MM
/
DD
/
YYYY
(Praktijk) Adres *
Your answer
Postcode & plaats (bijv.: 1814 CA, Alkmaar) *
Your answer
Telefoonnummer *
Your answer
Factuurgegevens: Naam & adres. (OTRO Elements Care heeft een CRKBO keurmerk dus de nascholingen zijn BTW vrijgesteld) *
Your answer
BIG-nummer *
Your answer
Huwelijkse staat
Your answer
Heb je kinderen? Zo ja, hoeveel?
Your answer
Contactpersoon ICE *
Your answer
Relatie tot contactpersoon *
Your answer
Telefoonnummer contactpersoon *
Your answer
Fysieke conditie
Wat voor sport(en) beoefen je?
Your answer
Hoeveel uur per week doe je aan (stevige) inspanning (fietsen, wandelen, overige sporten)? *
Your answer
Hoe beoordeel je je eigen lichamelijke conditie? *
matig, mijn conditie is niet optimaal
goed, ik voel me fit en energiek
Heb je bergsport ervaring? Zo ja, welke? *
Your answer
Medische gegevens
Heb je ooit hart- en/of longproblemen gehad? *
Gebruik je medicijnen? Zo ja, welke?
Your answer
Heb je een allergie voor bepaalde voedingsmiddelen of iets anders?
Your answer
Heb je specifieke dieetwensen?
Your answer
(Optionele) Field Trip naar het Tibetaans Boeddhistisch centrum
Wil je deelnemen aan de Field Trip naar het Tibetaans Boeddhistisch centrum?
Verblijf in Alagna & Otro
Wil je de eerste nacht in het hotel in Alagna een 1-persoonskamer (meerprijs 30 euro, te betalen in Alagna).
In Otro verblijven we in berghutten met kamers voor twee of meerdere personen. Heb je een voorkeur om met iemand de berghut te delen? Zo ja, met wie?
Your answer
Overige gegevens
Voor huisartsen: Ben je praktijkhouder, HIDHA of waarnemer?
Your answer
Hoe heb je van deze nascholing gehoord?
Your answer
Is er nog iets anders wat belangrijk is voor ons om te weten?
Your answer
Akkoord & bevestiging
Algemene voorwaarden, aansprakelijkheid & annulering OTRO Elements Care Foundation (OECF)​1. De deelnemer is gehouden zorg te dragen voor een passende en dekkende verzekering welke de risico's dekt van zoekgeraakte en/of beschadigde eigendommen, ongevallen c.q. letsel, invaliditeit en/of overlijden. ​2. Begeleiders van OTRO Elements Care zijn niet aansprakelijk en worden gevrijwaard van enige schade die de deelnemer lijdt ten tijde van de nascholing, van welke aard dan ook. ​3. De deelnemer is en blijft zelf verantwoordelijk voor de inschatting of hij/zij in voldoende conditie is om desbetreffende activiteiten te beoefenen.​4. Annuleren van de inschrijving kan uitsluitend via e-mail (info@otro-elements.it). U ontvangt dan een ontvangstbevestiging. Na aanmelding heeft u 14 dagen bedenktijd en u kunt binnen die tijd kosteloos annuleren. Bij annulering tot twee maanden voor aanvang van de cursus zijn de annuleringskosten € 150,- en binnen twee maanden voor de cursus bent u het gehele bedrag verschuldigd. Wij adviseren om een annuleringsverzekering af te sluiten.
Heb je bovenstaande algemene voorwaarden gelezen en akkoord bevonden? *
Required
Hartelijk bedankt voor het invullen! Een kopie van het ingevulde formulier wordt automatisch naar het door jou opgegeven email adres verzonden. Stuur deze samen met een kopie van je paspoort of ID kaart naar info@otro-elements.it. Na ontvangst van deze documenten sturen we je een officiële bevestiging van aanmelding per mail. Pas dan is je inschrijving rond. Vervolgens ontvang je van ons een mail met alle benodigde informatie, een paklijst en vluchtgegevens/reisinformatie. Rest ons te zeggen: We kijken er naar uit je in de Italiaanse Alpen te mogen ontvangen om samen een mooi avontuur aan te gaan!
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy