Irma Community Needs Survey
The Community Emergency Operation Center is a coalition of community organizations and groups are trying to provide assistance and coordinate volunteer efforts throughout Florida. Please use this form to request assistance/resources, report issues, delays in assistance, or needs in your community related to Hurricane Irma. The information you provide will be used to try to get you and your community assistance, build a network, share information, and advocate for better policies.

Una coalición de organizaciones comunitarias y grupos intentan proporcionar asistencia y coordinar los esfuerzos de voluntarios a través de la Florida. Por favor utilice este formulario para solicitar asistencia o recursos, reportar problemas, demoras en la asistencia, o necesidades en su comunidad relacionadas con el huracán Irma. La información que proporcione será utilizada para tratar de ofrecerle asistencia a usted o su comunidad, construir una red, compartir información y abogar por mejores políticas.

Name (if you are completing this on behalf of someone else, please provide their information): *
Nombre (si esta completando en nombre de otra persona que necesita asistencia o reportar problemas, por favor escriba la informacion de esa persona)
Your answer
Phone number: *
Numero de telefono:
Your answer
Address (including city and zip code):
Direccion (incluyendo la ciudad y el codigo postal):
Your answer
Email address (correo electronico):
Your answer
Do you have any of the following needs? *
Tiene alguna de las siguientes necesidades?
Required
Check all that apply to your current living situation:
Marque todos los que se apliquen a su situación de vivienda actual:
If you rent, have you experienced any problems with your landlord (including eviction)?
¿Si usted alquila, a tenido algún problema con el propietario (incluyendo pedirle que desaloje)?
Have you experienced any of the following problems related to your job?
¿Ha tenido alguno de los siguientes problemas relacionados con su trabajo?
Are you currently staying in a shelter or with others?
¿Se encuentra actualmente en un refugio o con otras personas que le dieron refugio?
Are there any children (under 18 years old) in the household?
¿Hay niños (menores de 18 años) en el hogar?
Are there any seniors (over 65 years old) in the household?
¿Hay personas mayores (de mas de 65 años) en el hogar?
Have you experienced any problems/delays getting assistance if requested? If so, please explain who you contacted for help and what happened.
¿Ha experimentado algún problema o retraso en obtener ayuda si la solicito? De ser así, explique a quién se contactó para obtener ayuda y lo sucedido.
Your answer
Please explain any other concerns or issues you have experienced before, during, or after Hurricane Irma.
Explique cualquier otra preocupación o problema que haya experimentado antes, durante o después del huracán Irma.
Your answer
If you are completing this form on behalf of someone else, please provide your name and email/phone number.
Si está completando este formulario en nombre de otra persona, proporcione el nombre y correo electrónico/número de teléfono suyo.
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