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【つばさクリニック×のぞみ薬局】「境界性パーソナリティ障害について」8/7(金) @プロミティふちのべ お申込みフォーム
医療法人社団おおぞら会つばさクリニックでは、地域の医療介護従事者、教育関係者、成人・児童精神科医療に携わる方、ご関心のある一般の方を対象に
「境界性パーソナリティ障害」
をテーマとしたセミナーを開催いたします。
ご参加をご希望の方は、8
/5(水)までに
以下のフォームにご記入ください。
Web参加をご希望された方には、前日までにメールにて参加用URL等、ご案内をお送りいたします。
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セミナー会場参加(定員45名)
交流会参加 ※交流会のみの参加も大歓迎です
セミナーWeb参加(定員100アカウント)
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