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西暦〇〇〇〇年（昭和〇〇年）〇月　〇日
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広島市〇〇区〇〇町〇〇番地〇〇号 （マンションの方はマンション名もご記入ください）
かかりつけ医があれば教えてください
介護度 *
病気の名前、現状を教えてください。
ケアマネジャーさんがいれば、お名前と連絡先を教えてください。
〇〇居宅　△△ケアマネ　電話番号
訪問看護ステーションを利用していれば教えてください。
〇〇訪問看護ステーション　電話番号
その他ご希望がありましたら教えてください。
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