Ik wil helpen enquête
Help mee, samen komen we de Coronatijd door!
Wat is jouw/ uw naam? (voornaam + achternaam) *
Wat is jouw/ uw adres + wijk? *
Wat is jouw/ uw postcode? *
Wat is jouw/ uw telefoonnummer? *
Wat is jouw/ uw e-mailadres? *
Waar kunt u mee helpen?
Wilt u misschien nog een andere vorm van hulp aanbieden?
Wanneer zou u kunnen helpen? Hebt u voorkeur dagen? Geef hier aan op welke dag u kunt helpen.
Welke dagdelen bent u beschikbaar?
Ik wil deelnemen aan een telefoon-cirkel (elke dag even gebeld worden én zelf iemand bellen)
Clear selection
Ik ga akkoord met het gebruik van mijn gegevens voor deze specifieke situatie. Uw gegevens worden niet opgeslagen door de hulpverleners, maar alleen gebruikt voor het faciliteren van deze actie. Let op! Alleen als u akkoord gaat, kunnen we u helpen. *
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy