難民ホームステイ受入希望 申込みフォーム Host Family Application Form for Refugee Home-stay
WELgee(welgee.jp)は、自国から逃れてきた難民の方々が、日本で第二の人生を歩み出す後押しをしている団体です。このフォームに事前にご登録いただいたパートナー家庭にWELgeeからご連絡させていただきます。
※WELgeeでは、皆様のご家庭にホームステイに行く難民の方を「アンバサダー」と呼んでいます。アンバサダーとは英語で「大使」という意味で、日本社会と彼らの知る世界の架け橋となるよう、願いをこめています。また、受け入れのご家庭を「ホスト」と呼ばせて頂きます。
※次のホームステイマッチングは11月です。
※あくまでもこの登録は「受け入れ希望」であって、登録によって受け入れが必須になるわけではありません。
WELgee is supporting refugees in Japan by empower them with making bond with Japanese people. For those who are interested in host family refugees, please fill out this form.
※Next Home-stay matching will be in November.
※At this stage this form is only for having the will to be a host-family in the future. All applicants may not get the chance to be a host-family. I appreciate your understanding in advance.
記入日
MM
/
DD
/
YYYY
お名前 (Name)
Your answer
ふりがな (Roman alphabet)
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ご年齢(Age)
Your answer
ご性別(Sex)
ご職業
Your answer
お電話番号 (TEL)
Your answer
メールアドレス (E-mail address)
Your answer
FBアカウント(Facebook account name)
Your answer
WELgeeをどのように知りましたか(How did you know WELgee?)
Your answer
希望の受け入れタイプ ( Type of home- stay)
受け入れるゲストの性別の希望/ Prefarable refugee guest's sex
家族構成を教えてください(例:父52歳...)/ Please tell us your family structure.
Your answer
郵便番号 / Postal code
Your answer
ご住所 / Your address
Your answer
最寄駅/ Nearest station from your accommodation.
Your answer
お家のタイプを教えてください( Select your type of accommodation)
ご家族の方々のお仕事 ( Please tell us your family members' works)
Your answer
趣味や得意なこと(Interests and hobby)
Your answer
話せる言語(日本語以外で)/(Please tell us your language skill/s other than Japanese)
Your answer
ペットは飼っていますか?(Do you have pet/s? if its yes, Please tell us the details)
Your answer
訪れたことのある国(もしあれば)/ (Countries you have visited in the past)
Your answer
宗教(もしあれば)/(Religion if any)
Your answer
希望する受け入れ曜日、または期間 ( Preferred days of week or duration to be a host family )
Your answer
ご質問や不明点、聞きたいこと ( Any question or comment )
Your answer
ホストになろうと思った理由 ( Please tell us the reason you are interested in becoming host family )
Your answer
自由記入欄(任意)(comments if any)
Your answer
諸注意1:ホームステイ実施日初日は、アイスブレイキングも兼ねて同行者(WELgeeメンバー)が付き添い、昼食を一緒に頂きますので、ご用意をお願い致します。また、アンバサダーの滞在中の食事もご用意・ご負担して頂きます。(Transportation fare of the Ambassadar and his/her accompany supporter will be covered by host family in case of short stay)
諸注意2:アンバサダーと同行者の交通費のご負担して頂きます。
諸注意3:このアンケートは受け入れ家庭への申し込みフォームであって、必ずしも難民ホームステイを確約するものではありません。 (This form is just an application for becoming a host family. This form won't guarantee you will be host-family for 100 %)
諸注意4:ご記入いただいた個人情報はWELgeeのホームステイ活動および活動案内の際のご連絡時にのみ利用します。( Your personal information will be only used by this refugee home stay activity.)
ご回答ありがとうございました。連絡をしばしお待ちください。Thank you for filling up this form. WELgee will contact you soon.
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