今後の就労先（移行先）ご相談フォーム
絆ホールディングスの事業所など解雇されるなど、就労先にお困りの方向けのご相談フォームです。
今後の就労先（移行先）に関するご相談、支援先のご案内希望、説明希望などがある方はご入力ください。

ご入力いただいた内容は、今後のご案内・ご連絡・必要な支援調整のために利用いたします。
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1. ご本人情報
ご連絡のために必要な情報をご入力ください。
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例: 大阪市中央区
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代理入力でない場合は空欄で構いません。
代理入力の場合の続柄・ご関係
例: 母、兄、相談支援専門員 など
2. 現在のご利用状況
現在の利用状況を分かる範囲でご入力ください。
現在利用している事業所名
現在利用しているサービス *
現在の通所・利用状況 *
相談支援専門員（計画相談支援）の有無 *
相談支援専門員が付いている方は事業所名をお聞かせください
現在困っていること
例: 今後どこに通えばよいか分からない、収入面が不安、相談先が分からない など
3. ご希望内容
必要としている支援内容を教えてください。
希望する内容（複数選択可） *
Required
連絡方法の希望 *
連絡しやすい時間帯（複数選択可）
ご相談の緊急度 *
配慮してほしいこと・伝えておきたいこと
例: 電話が苦手、家族同席希望、短時間で説明してほしい など
4. 面談・説明のご希望
必要な方はご希望をお知らせください。
面談や説明の希望 *
希望日時・都合の悪い日時
例: 平日午前希望、月曜は不可 など
5. 同意確認
個人情報の取扱いについて *
ご入力内容は、ご連絡、相談対応、支援先調整のために利用させていただきます。
※個人情報は安全に保管し、再就職・事業所移行支援に関わる目的以外には利用及び提供はいたしません。
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