Diabēta skola - Kopā
Nometnes dalībnieka pieteikuma anketa. Nometnē tiek uzņemti dalībnieki vecumā no 13 līdz 17 gadiem.
Dalībnieka vārds, uzvārds *
Your answer
Dalībnieka dzimšanas datums (Mēnesis / diena / gads) *
MM
/
DD
/
YYYY
Vecāka / aizbildņa - kontaktpersonas vārds, uzvārds, tālruņa numurs un e-pasts. *
Your answer
Dalībnieks nometnē piedalīsies: *
Dalībnieks ar diabētu slimo: *
Vai dalībniekam ir īpašas papildus slimības, kas ietekmē viņa ikdienas gaits? (Īsumā aprakstīt ikdienas ietekmējošās lietas).
Your answer
Vai dalībniekam ir īpaši ēšanas paradumi? (īsi aprakstīt kādi, piemēram, celiakija, veģetārisms, vegānisms, vai kāda cita produkta nepanesamība) *
Your answer
Īsumā raksturojiet dalībnieka psihoemocionālo stāvokli. (ir noslēgts, aktīvs, enerģisks, depresīvs, utt.)
Your answer
Dalībnieka peldētprasme *
Neprot un nevēlas peldēt
Peld ļoti labi
Atzīmējiet interesējošās tēmas, kuras saistībā ar diabētu būtu ieteicams apskatīt un pārrunāt nodarbību laikā.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy