JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Mám zájem o službu osobní asistence KVP
V případě, že byste se rádi stali klienty služby osobní asistence Klubu vozíčkářů Petýrkova, vyplňte nám o sobě základní informace a my se vám co nejdříve ozveme. Děkujeme.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Jméno:
*
Your answer
Příjmení:
*
Your answer
Datum narození:
*
Your answer
Telefonní kontakt:
*
Your answer
Adresa trvalého bydliště:
*
Your answer
Adresa místa poskytování služby:
*
Your answer
Kontaktní osoba (jméno, příjmení a telefon):
Your answer
Základní popis životní situace zájemce:
*
Your answer
Předpokládaný průběh služby (dny,
přibližný rozsah
od-do, oblasti pomoci):
*
Your answer
Předpokládaný začátek poskytování služby:
*
Your answer
Odesláním tohoto formuláře uděluji souhlas Klubu vozíčkářů Petýrkova, o.p.s., Petýrkova 1953/24, 148 00 Praha 11, IČO: 45245606, jakožto správci, aby zpracovával mé osobní údaje za účelem evidence zájemce o službu osobní asistence. Tyto údaje budou použity pro vnitřní potřebu poskytovatele a za účelem kontaktu zájemce, a to po dobu 1 roku od jeho udělení. Souhlas lze kdykoliv odvolat, a to e-mailem zaslaným na adresu
info@kvp.cz
.
*
Ano
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This form was created inside of KVP.
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report
