FITXA MÈDICA
Nom i Cognoms: *
Número Cat Salut: *
Grup sanguini *
Té vertigen? *
Es mareja fàcilment? *
Sap nedar? *
Té alguna al•lèrgia? Quina? *
Pateix sovint alguna d’aquestes malalties?
Té o ha tingut alguna malaltia greu? Quina? *
Pren alguna medicació especial? Quina? Administració? *
Té les vacunes obligatòries? *
Està vacunat del tètanus? Quan? *
Com a (pare/mare/tutor) del nen/a, dono fe que les dades i autoritzacions aquí anotades són vàlides, sent conscient del seu significat. *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy