INSCRIPCIÓ TXE 2018/2019
ASSOCIACIÓ ESPORTIVA TOTS PER L'ESQUÍ
DADES GENERALS DE L'INTERESSAT/DA
NOM *
Your answer
COGNOMS *
Your answer
DNI *
Your answer
DATA DE NAIXEMENT *
MM
/
DD
/
YYYY
TELÈFON DE CONTACTE 1 *
Telèfon de referència per a poder-nos comunicar amb eficàcia en cas necessari.
Your answer
TELÈFON DE CONTACTE 2
Your answer
E-MAIL *
Direcció de correu electrònic per a enviar-te informació important. És recomanable donar una direcció que usis amb freqüència.
Your answer
DOMICILI HABITUAL
CARRER, Nº, PIS *
Your answer
LOCALITAT *
Your answer
CODI POSTAL *
Your answer
PROVÍNCIA *
Your answer
QUOTA A ESCOLLIR
QUOTA SOCI *
Required
INFORMACIÓ GENERAL FAMILIARS
Només en cas de quota familiar, ompliu les caselles que corresponguin. No cal repetir les dades del soci interessat omplert anteriorment.
FAMILIAR 1: NOM
Your answer
FAMILIAR 1: COGNOMS
Your answer
FAMILIAR 1: DNI
Your answer
FAMILIAR 1: DATA DE NAIXEMENT
MM
/
DD
/
YYYY
FAMILIAR 1: TELÈFON
Your answer
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
FAMILIAR 2: NOM
Your answer
FAMILIAR 2: COGNOMS
Your answer
FAMILIAR 2: DNI
Your answer
FAMILIAR 2: DATA DE NAIXEMENT
MM
/
DD
/
YYYY
FAMILIAR 2: TELÈFON
Your answer
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
FAMILIAR 3: NOM
Your answer
FAMILIAR 3: COGNOMS
Your answer
FAMILIAR 3: DNI
Your answer
FAMILIAR 3: DATA DE NAIXEMENT
MM
/
DD
/
YYYY
FAMILIAR 3: TELÈFON
Your answer
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
FAMILIAR 4: NOM
Your answer
FAMILIAR 4: COGNOMS
Your answer
FAMILIAR 4: DNI
Your answer
FAMILIAR 4: DATA DE NAIXEMENT
MM
/
DD
/
YYYY
FAMILIAR 4: TELÈFON
Your answer
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
FAMILIAR 5: NOM
Your answer
FAMILIAR 5: COGNOMS
Your answer
FAMILIAR 5: DNI
Your answer
FAMILIAR 5: DATA DE NAIXEMENT
MM
/
DD
/
YYYY
FAMILIAR 5: TELÈFON
Your answer
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
FAMILIAR 6: NOM
Your answer
FAMILIAR 6: COGNOMS
Your answer
FAMILIAR 6: DNI
Your answer
FAMILIAR 6: DATA DE NAIXEMENT
MM
/
DD
/
YYYY
FAMILIAR 6: TELÈFON
Your answer
PAGAMENT PER TRANSFERÈNCIA BANCÀRIA
Cal fer efectiu el pagament de la quota corresponent al número de compte de l'associació. Recordeu posar el nom del soci quan feu l'ingrés!
NÚMERO DE COMPTE: 2100-3616-89-2200120386
De conformitat amb el disposat a la "Llei Orgànica 15/1999" de protecció de dades de caràcter personal, el client/titular queda informat i autoritza el "registre i tractament de les seves dades personals" en fitxers automatitzats que són responsabilitat de l'Associació Esportiva Tecnificació Pallars Esquí. El titular podrà exercir gratuïtament els drets d'oposició, accés, rectificació i cancel.lació de les seves dades i revocació de la seva autorització d'acord amb el procediment legalment establert. Aquests drets podran ser exercitats dirigint-se per escrit al responsable del fitxer. C/ La Font s/n 25500 La Pobla de Segur Tel.973681518 *
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service