松尾小児科医院 オンライン診療予約
新型コロナウイルス感染対策として、オンライン診療をおこなっています。下記ご記入のうえ、送信をお願いいたします。希望日は翌日以降の日付をご記入下さい。当日の診療をご希望の場合は、お電話ください(092-521-7277)。またオンライン診療は月〜土曜のみです。症状、状態が不安定で対面診療が望ましい場合などオンライン診療での対応が難しいと判断される場合は、折返しご連絡いたします。希望日の13:00〜14:00の間に医師よりご連絡します。このお時間以外のオンライン診療をご希望の際はお時間もご記入ください。可能な範囲で対応させていただきます。お申し込み件数が増えていることから、上記時間以外にもご連絡する場合もございます。ご理解のほどよろしくお願いします。
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当院を受診されたことがある場合のみ記入ください
電話番号 *
郵便番号 *
ご住所 *
受診希望日(第一希望)月〜土のみ
希望日の13:00〜14:00の間に医師よりご連絡します。このお時間以外のオンライン診療をご希望の際はお時間もご記入ください。可能な範囲で対応させていただきます。
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受診希望日(第二希望)月〜土のみ
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受診希望日(第三希望)月〜土のみ
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受診方法 *
かかりつけ薬局 *
処方箋がでる場合は、こちらの薬局に処方箋をFAX送付し受診者さまのお電話番号をお伝えします。
お薬がでる場合、ご指定の薬局にお電話番号をお伝えしてもよろしいでしょうか。 *
ご指定の薬局がない場合でも、「同意します」を選択してください。同意いただけない場合は、オンライン診療を受けることができませんのでご了承ください。
症状もしくは受診理由を教えてください。 *
お支払いがある場合、ご希望の会計方法を教えてください。
お支払い料金は、保険診療の診療費 (中学校3年生までのお子さまは、子ども医療費助成の対象) +情報通信機器の運用に要する費用 550円 (税込) の合計となります。
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