2019第 24屆新台灣史研習營---台三線上•竹史尋跡 報名表
因辦理營務相關作業並投保平安保險,請務必詳實填寫本報名表。請勿重複報名!請您於填妥本報名表並提交成功後,於一週內儘速完成繳費(ATM轉帳或郵局劃撥或親自來本會繳費),以免影響您的報名權利。感謝您!
個人資料使用聲明同意書 *
為因應個人資料保護法,制訂個資保護聲明如下:基金會運用您的個人資料均遵守「個人資料保護法」相關要求,請您閱讀本聲明,以瞭解您的相關權益:1.當您提供您的個人資料(含姓名、身分證字號、電話及住址等資料,下稱個人資料.)時,您的個人資料會被我們蒐集並受到安全的保護。 2.同意本會以您所提供的個人資料與您進行聯絡及提供您本會辦理之活動訊息、服務及其相關事項聯繫。3.您瞭解本聲明書符合個人資料保護法及相關法規之要求,具有書面同意本會得依本聲明內容蒐集、處理及利用您的個人資料;您所提供的資料,本會將嚴格的管理及保護。
姓名 *
若為外國人士,請輸入護照英文姓名
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身份證字號 *
*辦理保險用,請確實填寫,外籍人士請填護照號碼。
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姓別 *
出生年月日(西元) *
MM
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DD
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YYYY
電話
市話填寫格式: 0x-xxxx-xxxx(請務必以此格式填寫)
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手機 *
手機填寫格式: 09xx-xxx-xxx(請務必以此格式填寫)
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通訊地址(含郵遞區號) *
請填本人確實可以收到之地址,地址範例:10488台北市中山區南京東路三段215號11樓
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E-MAIL電子信箱 *
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服務單位 *
請填目前服務單位,如XX公司,XX學校,XX高中,XX大學XX系所,若無,請填自由業或無。
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職稱
如:秘書,教師,學生,家庭主婦,退休人士等。
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緊急聯絡人姓名/電話/手機 *
聯絡人請留最親近方便聯絡者,手機為佳。填寫格式:室內電話:xx-xxxx-xxxx/手機:09xx-xxx-xxx (請務必以此格式填寫)
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與緊急聯絡人的關係 *
請說明該聯絡人的稱謂(對己身而言),如:父,母親,伯(叔)父母等。
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住宿選擇及研習費用 *
★名額有限,將以報名後之繳費順序為錄取標準,遇額滿時,須排候補,等候主辦單位通知後,再行繳費。 ★如已報名未依規定於期限內繳費者,則視為放棄,無法保留。 ★青年優惠限30歲(含)以下,敬請見諒。
繳費方式 *
(1) 劃撥。 (2) 全國繳費網。(3) 臨櫃匯款 (4)ATM轉帳 (請填寫預定轉帳帳號後五碼)。 (5) 親自基金會繳費。
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指定室友
欲與熟識朋友同住一房者,請註明同房者姓名。如未註明,將由基金會安排,活動當天恕不接受調整,敬請配合。
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飲食狀況 *
不住宿者,不供應早餐。另本營隊只能提供方便素,敬請見諒。
是否願意在手冊學員通訊錄上留下個人通訊資料 *
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您第一次參加新台灣史研習營嗎? *
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備註
例如指定與某人同組別、生活有特殊需求等,敬請事先告知,謝謝!
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