Formulario de Paciente de Periodoncia
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Qué forma de contacto prefiere?
Tenemos permiso de: (marque todas las que correspondan)* *
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# del contacto de emergencia *
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Cuándo fue su última limpiesa dental? (Estimida si no está seguro)
Elija los mejores horarios para las citas (marque todas las que correspondan)* *
Mañanas
Tardes
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Martes
Miércoles
Jueves
Viernes
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Nota: No presentamos ni aceptamos seguros médicos, de Medicare, Medicaid ni del OHP.
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