お口の悩みに関するアンケート
あなた(あなたのお子さん含む)の感じている口、歯の悩み、コンプレックスを購入させてください。(歯並び、口臭、虫歯など)

◆プレゼント内容
一定の基準を満たした回答に対して500円のAmazonギフト券をプレゼントいたします。


◆質問事項:

-現在も悩んでいるか(お子さんの悩み含む)
-マーケティング用途に使用して良いか
-基本的属性についてのご質問
-歯の悩みについて
-具体的なご自身の悩みの概要(何に悩んでいるか)   
-ご自身が感じている悩みの要因 :
-悩みについて実施している対応策・対応策が実施できていない背景 :
-ご自身の感じている悩みに支払ってもよいと考えている予算
-創作でない証明として、上記の悩みを証明できる書類、画像


*いただいたアンケートについて同意なく、
 第三者に提供/公開することはございませんので安心してご回答ください。

現在、お口、歯の悩みがありますか?(※ない場合は、対象になりません。) *
性別をお答えください。 *
年齢を入力ください。(半角) *
Your answer
お住いのエリアは世田谷区ですか? *
世帯年収をお答えください。 *
ご自身の悩みのエピソード(何に悩んでいるか)を記入ください。   :例(虫歯がズキズキ痛い。) 150文字以上 *
Your answer
ご自身が感じている悩みの背景(なぜ悩んでいるか)できる限り詳細にご記載ください。(例:今後結婚式があるが、歯が黄ばんでいて辛い。 口が臭くて・・・など)  150文字以上 *
Your answer
ご自身の感じている悩みの解決にこれまで費やしてきた金額について教えて下さい。 *
悩みへの対応策 についてできる限り詳しく説明してください。できる限り詳細にご記載ください。(していない場合はその旨も記載してください) *
Your answer
今後、ご自身の感じている悩みの解決に使用しても良い金額について教えて下さい。 *
※注意:
一定の審査を通過できた場合、あなた宛に特別に選別した歯科医院から1~2通程度ご紹介が届くことをイメージしてます。紹介が届くことが嫌な場合はお受けしないようにお願いいたします。
このアンケート結果をマーケティング用途に利用しても良いですか? *
連絡先を入力ください。(※用途としては上述のマーケティング用途、およびAmazonギフト券の送付用になります。) *
Your answer
プライバシーポリシー
以下のとおり個人情報保護方針を定め、個人情報保護の仕組みを構築し、全従業員に個人情報保護の重要性の認識と取組みを徹底させることにより、個人情報の保護を推進致します。

個人情報の管理
当社は、お客さまの個人情報を正確かつ最新の状態に保ち、個人情報への不正アクセス・紛失・破損・改ざん・漏洩などを防止するため、セキュリティシステムの維持・管理体制の整備・社員教育の徹底等の必要な措置を講じ、安全対策を実施し個人情報の厳重な管理を行ないます。

個人情報の利用目的
お客さまからお預かりした個人情報は、当社からのご連絡や業務のご案内やご質問に対する回答として、電子メールや資料のご送付に利用いたします。

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