Kwestionariusz żywieniowy i zdrowotny - Youfit.pl
Dzień dobry! Naszą współpracę rozpoczniemy od wypełnienia formularza, który pozwoli mi lepiej poznać stan Twojego zdrowia. Uzupełnij proszę wszystkie pola.
Email address *
Dane podstawowe
Imię i nazwisko
Your answer
Data urodzenia
MM
/
DD
/
YYYY
Waga
Your answer
Wzrost
Your answer
Numer telefonu
Your answer
Jaki jest cel Twojej wizyty?
Np. Dieta odchudzająca, dieta w chorobie
Your answer
Czego oczekujesz od dietetyka?
Your answer
Choroby
Czy chorujesz na coś przewlekle?
Wymień wszystkie choroby oraz od kiedy na nie chorujesz.
Your answer
Miewasz problemy z gazami/wzdęciami/refluksem?
Czy masz infekcję bakterią Helicobacter pylori?
Jak często się wypróżniasz?
Czy cierpisz na różne dolegliwości?
(np. bóle głowy, bóle stawów, szumy uszne itp.)
Your answer
Cierpisz lub cierpiałeś(-łaś) na alergie pokarmowe?
Teraz / w dzieciństwie? Jakie? Jak intensywnie?
Your answer
Byłeś/aś karmiony mlekiem modyfikowanym?
Czy często łapiesz infekcje/przeziębienia?
Czy byłeś/aś chorowitym dzieckiem?
Jeśli tak opisz czy było to częste, na co chorowałeś, jeśli nie to wpisz po prostu "nie"
Your answer
Czy przeszłaś/przeszedłeś jakieś operacje/zabiegi?
Jakie? Kiedy?
Your answer
Problemy z trądzikiem? W przeszłości/aktualne.
Czy wśród najbliższych krewnych występują problemy z niedoczynnością tarczycy, Hashimoto, RZS, łuszczycą, toczniem, bielactwem lub celiaklią?
Kto to był - jak bliskie pokrewieństwo? Jak silne są to schorzenia?
Your answer
Dla kobiet - jaką masz miesiączkę?
Jakie przyjmujesz leki?
Przyjmowane leki (nazwa, dawka, jak długo je przyjmujesz?)
Your answer
Jakie przyjmujesz suplementy diety?
Przyjmowane suplementy (nazwa, dawka, jak długo je przyjmujesz?)
Your answer
Jakie stosujesz używki?
1. Papierosy, 2. alkohol, 3. kawa, 4. inne. Podaj ilość w skali dnia/tygodnia.
Your answer
Dzienna aktywność - czym zajmujesz się na co dzień?
Your answer
Jaki masz charakter pracy?
Ile śpisz w ciągu doby?
Ilość godzin snu w ciągu doby?
Your answer
Czy czujesz się rano wypoczęty?
Godzina pobudki
zwyczajowa godzina wstawania
Time
:
Godzina pójścia spać
zwyczajowa godzina pójścia spać
Time
:
Co lubisz jeść?
preferowane produkty: 1. Produkty zbożowe (pieczywo, kasze,ryż,makaron) 2. Mięso, ryby, jaja 3. Warzywa 4. Owoce 5. Tłuszcze (olej, masło, margaryna) 6. Nasiona, orzechy 7. Inne:
Your answer
Czego nie lubisz jeść?
czego unikać przy rozpisywaniu diety: 1. Produkty zbożowe (pieczywo, kasze,ryż,makaron) 2. Mięso, ryby, jaja 3. Warzywa 4. Owoce 5. Tłuszcze (olej, masło, margaryna) 6. Nasiona, orzechy 7. Inne:
Your answer
Zjadasz posiłki przygotowane w domu czy stołujesz się poza domem?
Czy zauważasz, że po nieprzespanej nieprawidłowo nocy masz większą ochotę na słodyczowe przekąski?
Czy po posiłku obiadowym masz chęć na zjedzenie „czegoś słodkiego”?
Czy są potrawy/produkty po których czujesz się źle?
Jeśli tak, to napisz po jakich i co się dzieje
Your answer
Ile płynów dziennie wypijasz?
Your answer
Jakie płyny pijesz?
Źródlana
Mineralna
Smakowa
Kranówka
Woda
Jakie płyny pijesz?
zwykła
owocowa
zielona
czerwona
ziołowa
biała
torebki
liście
Herbata
Jakie płyny pijesz?
rozpuszczalna
parzona
ekspres
zbożowa
inna
Kawa
Soki
jednodniowe
kartonowe
marchew
pomidor
wielowarzywny
pomarańczowy
porzeczka
jabłko
multiwitamina
Kubuś
inne
Soki
Napoje
Cola / pepsi
fanta / mirinda
sprite / 7up / mountain dew
energetyki
inne
Napoje
Słodzisz? Jeśli tak to czym i w jakich ilościach?
Napisz czym: cukier / ksylitol / stewia / słodziki / fruktoza / cukier trzcinowy / inne:……
cukier
ksylitol
stewia
słodziki
fruktoza
cukier trzcinowy
czymś innym
Czym słodzisz?
Jakie pieczywo spożywasz?
Wybierz jakie: Jasne / tostowe / ciemne / razowe / graham / pełnoziarniste / mieszane / częściej jasne / gryczane / żytnie / inne?
Jasne
tostowe
ciemne
razowe
graham
pełnoziarniste
mieszane
gryczane
żytnie
inne
Pieczywo
Czym smarujesz pieczywo?
Zaznacz: Masło / masło klarowane / margaryna / benecol itp. / smalec / majonez / ketchup / sosy gotowe/ inne:............
masło
masło klarowane
margaryna
benecol itp.
smalec
majonez
ketchup
sosy gotowe
czymś innym
Czym smarujesz
Jakich przypraw używasz w kuchni?
Napisz: Vegeta / maggi / kucharek / kostki rosołowe / gotowe mieszanki przypraw / sos sojowy / naturalne przyprawy / świeże zioła/ dużo soli / mało soli
vegeta / kucharek
maggi
kostki rosołowe
gotowe mieszanki przypraw
sos sojowy
naturalne przyprawy
świeże zioła
dużo soli
mało soli
Przyprawy
Ilość posiłków w ciągu dnia?
Obiady na dwa dni?
Your answer
Czy w diecie mają się znaleźć posiłki bezmięsne w pt? Ryby?
Your answer
Ulubiona aktywność
Najbardziej lubię...
Your answer
Najbardziej nie lubię...
Your answer
Jak często uprawiasz aktywność fizyczną min. 1h?
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms