Kwestionariusz żywieniowy i zdrowotny - Youfit.pl
Dzień dobry! Naszą współpracę rozpoczniemy od wypełnienia formularza, który pozwoli mi lepiej poznać stan Twojego zdrowia. Uzupełnij proszę wszystkie pola.
Email address *
Dane podstawowe
Imię i nazwisko
Data urodzenia
MM
/
DD
/
YYYY
Waga
Wzrost
Numer telefonu
Jaki jest cel Twojej wizyty?
Np. Dieta odchudzająca, dieta w chorobie
Czego oczekujesz od dietetyka?
Choroby
Czy chorujesz na coś przewlekle?
Wymień wszystkie choroby oraz od kiedy na nie chorujesz.
Miewasz problemy z gazami/wzdęciami/refluksem?
Clear selection
Czy masz infekcję bakterią Helicobacter pylori?
Clear selection
Jak często się wypróżniasz?
Clear selection
Czy cierpisz na różne dolegliwości?
(np. bóle głowy, bóle stawów, szumy uszne itp.)
Cierpisz lub cierpiałeś(-łaś) na alergie pokarmowe?
Teraz / w dzieciństwie? Jakie? Jak intensywnie?
Byłeś/aś karmiony mlekiem modyfikowanym?
Clear selection
Czy często łapiesz infekcje/przeziębienia?
Clear selection
Czy byłeś/aś chorowitym dzieckiem?
Jeśli tak opisz czy było to częste, na co chorowałeś, jeśli nie to wpisz po prostu "nie"
Czy przeszłaś/przeszedłeś jakieś operacje/zabiegi?
Jakie? Kiedy?
Problemy z trądzikiem? W przeszłości/aktualne.
Clear selection
Czy wśród najbliższych krewnych występują problemy z niedoczynnością tarczycy, Hashimoto, RZS, łuszczycą, toczniem, bielactwem lub celiaklią?
Kto to był - jak bliskie pokrewieństwo? Jak silne są to schorzenia?
Dla kobiet - jaką masz miesiączkę?
Jakie przyjmujesz leki?
Przyjmowane leki (nazwa, dawka, jak długo je przyjmujesz?)
Jakie przyjmujesz suplementy diety?
Przyjmowane suplementy (nazwa, dawka, jak długo je przyjmujesz?)
Jakie stosujesz używki?
1. Papierosy, 2. alkohol, 3. kawa, 4. inne. Podaj ilość w skali dnia/tygodnia.
Dzienna aktywność - czym zajmujesz się na co dzień?
Jaki masz charakter pracy?
Clear selection
Ile śpisz w ciągu doby?
Ilość godzin snu w ciągu doby?
Czy czujesz się rano wypoczęty?
Clear selection
Godzina pobudki
zwyczajowa godzina wstawania
Time
:
Godzina pójścia spać
zwyczajowa godzina pójścia spać
Time
:
Co lubisz jeść?
preferowane produkty: 1. Produkty zbożowe (pieczywo, kasze,ryż,makaron) 2. Mięso, ryby, jaja 3. Warzywa 4. Owoce 5. Tłuszcze (olej, masło, margaryna) 6. Nasiona, orzechy 7. Inne:
Czego nie lubisz jeść?
czego unikać przy rozpisywaniu diety: 1. Produkty zbożowe (pieczywo, kasze,ryż,makaron) 2. Mięso, ryby, jaja 3. Warzywa 4. Owoce 5. Tłuszcze (olej, masło, margaryna) 6. Nasiona, orzechy 7. Inne:
Zjadasz posiłki przygotowane w domu czy stołujesz się poza domem?
Clear selection
Czy zauważasz, że po nieprzespanej nieprawidłowo nocy masz większą ochotę na słodyczowe przekąski?
Clear selection
Czy po posiłku obiadowym masz chęć na zjedzenie „czegoś słodkiego”?
Clear selection
Czy są potrawy/produkty po których czujesz się źle?
Jeśli tak, to napisz po jakich i co się dzieje
Ile płynów dziennie wypijasz?
Jakie płyny pijesz?
Źródlana
Mineralna
Smakowa
Kranówka
Woda
Jakie płyny pijesz?
zwykła
owocowa
zielona
czerwona
ziołowa
biała
torebki
liście
Herbata
Jakie płyny pijesz?
rozpuszczalna
parzona
ekspres
zbożowa
inna
Kawa
Soki
jednodniowe
kartonowe
marchew
pomidor
wielowarzywny
pomarańczowy
porzeczka
jabłko
multiwitamina
Kubuś
inne
Soki
Napoje
Cola / pepsi
fanta / mirinda
sprite / 7up / mountain dew
energetyki
inne
Napoje
Słodzisz? Jeśli tak to czym i w jakich ilościach?
Napisz czym: cukier / ksylitol / stewia / słodziki / fruktoza / cukier trzcinowy / inne:……
cukier
ksylitol
stewia
słodziki
fruktoza
cukier trzcinowy
czymś innym
Czym słodzisz?
Jakie pieczywo spożywasz?
Wybierz jakie: Jasne / tostowe / ciemne / razowe / graham / pełnoziarniste / mieszane / częściej jasne / gryczane / żytnie / inne?
Jasne
tostowe
ciemne
razowe
graham
pełnoziarniste
mieszane
gryczane
żytnie
inne
Pieczywo
Czym smarujesz pieczywo?
Zaznacz: Masło / masło klarowane / margaryna / benecol itp. / smalec / majonez / ketchup / sosy gotowe/ inne:............
masło
masło klarowane
margaryna
benecol itp.
smalec
majonez
ketchup
sosy gotowe
czymś innym
Czym smarujesz
Jakich przypraw używasz w kuchni?
Napisz: Vegeta / maggi / kucharek / kostki rosołowe / gotowe mieszanki przypraw / sos sojowy / naturalne przyprawy / świeże zioła/ dużo soli / mało soli
vegeta / kucharek
maggi
kostki rosołowe
gotowe mieszanki przypraw
sos sojowy
naturalne przyprawy
świeże zioła
dużo soli
mało soli
Przyprawy
Ilość posiłków w ciągu dnia?
Clear selection
Obiady na dwa dni?
Czy w diecie mają się znaleźć posiłki bezmięsne w pt? Ryby?
Ulubiona aktywność
Najbardziej lubię...
Najbardziej nie lubię...
Jak często uprawiasz aktywność fizyczną min. 1h?
Clear selection
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy