Kwestionariusz żywieniowy i zdrowotny

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Kwestionariusz żywieniowy i zdrowotny - Youfit.pl

Dzień dobry! Naszą współpracę rozpoczniemy od wypełnienia formularza, który pozwoli mi lepiej poznać stan Twojego zdrowia. Uzupełnij proszę wszystkie pola.

Email *

Dane podstawowe

Imię i nazwisko

Data urodzenia

YYYY

Waga

Wzrost

Numer telefonu

Jaki jest cel Twojej wizyty?

Np. Dieta odchudzająca, dieta w chorobie

Czego oczekujesz od dietetyka?

Choroby

Czy chorujesz na coś przewlekle?

Wymień wszystkie choroby oraz od kiedy na nie chorujesz.

Miewasz problemy z gazami/wzdęciami/refluksem?

Tak

Nie

Nie wiem

Clear selection

Czy masz infekcję bakterią Helicobacter pylori?

Tak

Nie

Nie wiem

Clear selection

Jak często się wypróżniasz?

Kilka razy dziennie

Raz dziennie

Kilka razy w tygodniu

Raz w tygodniu lub rzadziej

Clear selection

Czy cierpisz na różne dolegliwości?

(np. bóle głowy, bóle stawów, szumy uszne itp.)

Cierpisz lub cierpiałeś(-łaś) na alergie pokarmowe?

Teraz / w dzieciństwie? Jakie? Jak intensywnie?

Byłeś/aś karmiony mlekiem modyfikowanym?

Tak

Nie

Nie wiem

Clear selection

Czy często łapiesz infekcje/przeziębienia?

Tak

Nie

Clear selection

Czy byłeś/aś chorowitym dzieckiem?

Jeśli tak opisz czy było to częste, na co chorowałeś, jeśli nie to wpisz po prostu "nie"

Czy przeszłaś/przeszedłeś jakieś operacje/zabiegi?

Jakie? Kiedy?

Problemy z trądzikiem? W przeszłości/aktualne.

Tak, w przeszłości

Tak, aktualnie

Nie

Clear selection

Czy wśród najbliższych krewnych występują problemy z niedoczynnością tarczycy, Hashimoto, RZS, łuszczycą, toczniem, bielactwem lub celiaklią?

Kto to był - jak bliskie pokrewieństwo? Jak silne są to schorzenia?

Dla kobiet - jaką masz miesiączkę?

Brak

Regularna

Nieregularna

Bolesna

Other:

Jakie przyjmujesz leki?

Przyjmowane leki (nazwa, dawka, jak długo je przyjmujesz?)

Jakie przyjmujesz suplementy diety?

Przyjmowane suplementy (nazwa, dawka, jak długo je przyjmujesz?)

Jakie stosujesz używki?

1. Papierosy, 2. alkohol, 3. kawa, 4. inne. Podaj ilość w skali dnia/tygodnia.

Dzienna aktywność - czym zajmujesz się na co dzień?

Jaki masz charakter pracy?

siedzący

umiarkowany ruch

dużo ruchu

Clear selection

Ile śpisz w ciągu doby?

Ilość godzin snu w ciągu doby?

Czy czujesz się rano wypoczęty?

Tak

Nie

Różnie bywa

Clear selection

Godzina pobudki

zwyczajowa godzina wstawania

Time

Godzina pójścia spać

zwyczajowa godzina pójścia spać

Time

Co lubisz jeść?

preferowane produkty: 1. Produkty zbożowe (pieczywo, kasze,ryż,makaron) 2. Mięso, ryby, jaja 3. Warzywa 4. Owoce 5. Tłuszcze (olej, masło, margaryna) 6. Nasiona, orzechy 7. Inne:

Czego nie lubisz jeść?

czego unikać przy rozpisywaniu diety: 1. Produkty zbożowe (pieczywo, kasze,ryż,makaron) 2. Mięso, ryby, jaja 3. Warzywa 4. Owoce 5. Tłuszcze (olej, masło, margaryna) 6. Nasiona, orzechy 7. Inne:

Zjadasz posiłki przygotowane w domu czy stołujesz się poza domem?

Przygotowane w domu

Jadam poza domem

Clear selection

Czy zauważasz, że po nieprzespanej nieprawidłowo nocy masz większą ochotę na słodyczowe przekąski?

Tak

Nie

Clear selection

Czy po posiłku obiadowym masz chęć na zjedzenie „czegoś słodkiego”?

Tak

Nie

Clear selection

Czy są potrawy/produkty po których czujesz się źle?

Jeśli tak, to napisz po jakich i co się dzieje

Ile płynów dziennie wypijasz?

Jakie płyny pijesz?

Źródlana

Mineralna

Smakowa

Kranówka

Woda

Jakie płyny pijesz?

zwykła

owocowa

zielona

czerwona

ziołowa

biała

torebki

liście

Herbata

Jakie płyny pijesz?

rozpuszczalna

parzona

ekspres

zbożowa

inna

Kawa

Soki

jednodniowe

kartonowe

marchew

pomidor

wielowarzywny

pomarańczowy

porzeczka

jabłko

multiwitamina

Kubuś

inne

Soki

Napoje

Cola / pepsi

fanta / mirinda

sprite / 7up / mountain dew

energetyki

inne

Napoje

Słodzisz? Jeśli tak to czym i w jakich ilościach?

Napisz czym: cukier / ksylitol / stewia / słodziki / fruktoza / cukier trzcinowy / inne:……

cukier

ksylitol

stewia

słodziki

fruktoza

cukier trzcinowy

czymś innym

Czym słodzisz?

Jakie pieczywo spożywasz?

Wybierz jakie: Jasne / tostowe / ciemne / razowe / graham / pełnoziarniste / mieszane / częściej jasne / gryczane / żytnie / inne?

Jasne

tostowe

ciemne

razowe

graham

pełnoziarniste

mieszane

gryczane

żytnie

inne

Pieczywo

Czym smarujesz pieczywo?

Zaznacz: Masło / masło klarowane / margaryna / benecol itp. / smalec / majonez / ketchup / sosy gotowe/ inne:............

masło

masło klarowane

margaryna

benecol itp.

smalec

majonez

ketchup

sosy gotowe

czymś innym

Czym smarujesz

Jakich przypraw używasz w kuchni?

Napisz: Vegeta / maggi / kucharek / kostki rosołowe / gotowe mieszanki przypraw / sos sojowy / naturalne przyprawy / świeże zioła/ dużo soli / mało soli

vegeta / kucharek

maggi

kostki rosołowe

gotowe mieszanki przypraw

sos sojowy

naturalne przyprawy

świeże zioła

dużo soli

mało soli

Przyprawy

Ilość posiłków w ciągu dnia?

Pięć

Cztery

Trzy

Clear selection

Obiady na dwa dni?

Czy w diecie mają się znaleźć posiłki bezmięsne w pt? Ryby?

Ulubiona aktywność

Najbardziej lubię...

Najbardziej nie lubię...

Jak często uprawiasz aktywność fizyczną min. 1h?

5 razy w tygodniu i więcej

3-4 razy w tygodniu

Rzadziej

Praktycznie nigdy

Other:

Clear selection

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms