Medische fiche vakantiekamp - Schiplaken
Dansschool Balanze
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Voornaam + naam kind *
Geboortedatum kind *
MM
/
DD
/
YYYY
Geslacht kind *
Gewicht kind (in kg) *
Lengte kind (in cm) *
Voornaam + naam ouder/voogd *
Telefoonnummer ouder/voogd *
E-mail ouder/voogd *
Adres *
Voornaam + naam extra contactpersoon
Telefoonnummer extra contactpersoon
Relatie van extra contactpersoon tot het kind
Adres, telefoonnummer, voornaam + naam huisarts *
Heeft uw kind een ziekte of beperking (suikerziekte, huidaandoening, astma, allergie, ....)? *
Verduidelijk indien u op bovenstaande vraag 'Ja' aanduidde.
Moet uw kind tijdens het vakantiekamp geneesmiddelen innemen? *
Verduidelijk indien u op bovenstaande vraag 'Ja' aanduidde: welke, hoe vaak en hoeveel?
Is uw kind gevaccineerd tegen tetanus? *
Wanneer werd het voor het laatst gevaccineerd?
MM
/
DD
/
YYYY
Is uw kind allergisch voor bepaalde geneesmiddelen, voedingsmiddelen of andere stoffen? Zo ja, welke?
Volgt uw kind een speciaal dieet? (Lactosevrij, gluttenvrij,...) Zo ja, geef meer uitleg.
Mag uw kind deelnemen aan normale activiteiten aangepast aan de leeftijd? (Sport, spel, andere,...) Indien neen, verduidelijk.
Behoort uw kind tot een risicogroep of is er sprake van een chronische aandoening? *
Verduidelijk indien u 'ja' of 'misschien' aanduidde.
Indien 'ja' of 'misschien': is er toestemming van de ouders of arts om deel te nemen aan het kamp?
Clear selection
Ik geef als ouder/voogd mijn toestemming om, wanneer er een snelle reactie nodig is, mijn kind paracetamol toe te dienen in geval van pijn of koorts bij het wachten in quarantaine wanneer ouders gebeld zijn om het kind op te halen. *
Heeft uw kind de afgelopen 5 dagen symptomen van COVID-19 vertoond? *
Heeft u nog andere inlichtingen of opmerkingen?
Mijn kind neemt deel aan volgend(e) vakantiekamp(en): *
Required
Bovenstaande ouder/voogd verklaart dat de ingevulde gegevens volledig en correct zijn, en geeft de uitdrukkelijke toestemming met de verwerking ervan. *
De informatie over de gezondheidstoestand van het kind wordt niet doorgegeven, tenzij aan (medische) hulpverleners en wordt bijgehouden door een verantwoordelijke binnen de leidingsploeg. De leiding heeft afspraken gemaakt om vertrouwelijk om te gaan met de gegeven informatie.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
GoogleForms
This content is neither created nor endorsed by Google.