La Grange ISD Formulario para participar en el examen opcional de Covid-19 para estudiantes
Completa este formulario para participar en el examen opcional del estudiante Covid-19 2021-2022.

Los artículos marcados con un * son necesarios para completar el formulario.

Los padres será contactado por teléfono antes de que el estudiante sea examinado.
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Para ser completado por el padre, tutor o estudiante adulto (18 años o más)
Se le notificará con los resultados de la prueba ya sea por teléfono celular, correo electrónico o los dos.
Nombre del padre/tutor *
Número de teléfono celular del padre o tutor (El padre será contactado por teléfono antes de que el estudiante sea examinado) *
Dirección de correo electrónico de los padres o tutores *
Nombre del estudiante *
Apellido del estudiante *
Número de identificación de la escuela del estudiante
Dirección del estudiante *
Ciudad, Estado y Zip del estudiante *
Nivel de grado del estudiante *
Fecha de nacimiento del estudiante *
MM
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DD
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YYYY
Raza/etnicidad de los estudiantes *
Género del estudiante *
Al firmar abajo, doy fe de ello:
A. Autorizo al sistema escolar a realizar la recolección y pruebas de mi hijo o yo (si es un estudiante de 18 años o más) para detectar el Covid-19 por medio de un hisopo nasal.

B. Reconozco que un resultado positivo en la prueba es una indicación de que mi hijo o yo (si es un estudiante de 18 años o más), debemos aislarnos y también continuar usando una máscara o cubierta facial como se indica en un esfuerzo para evitar infectar a otros.

C. Entiendo que el sistema escolar no está actuando como proveedor médico de mi hijo, esta prueba no reemplaza el tratamiento por parte del proveedor médico de mi hijo, y asumo la completa y total responsabilidad de tomar las medidas adecuadas con respecto a los resultados de la prueba de mi hijo. Estoy de acuerdo en que buscaré consejo, cuidado y tratamiento médico del proveedor médico de mi hijo si tengo preguntas o preocupaciones, o si su condición empeora.

D. Entiendo que, como con cualquier prueba médica, existe la posibilidad de un resultado falso positivo o falso negativo de la prueba de Covid-19.

Yo, el abajo firmante, he sido informado sobre el propósito de la prueba, los procedimientos, los posibles beneficios y riesgos, y he recibido una copia de este Consentimiento Informado. Se me ha dado la oportunidad de hacer preguntas antes de firmar, y se me ha dicho que puedo hacer preguntas adicionales en cualquier momento. Acepto voluntariamente esta prueba para el Covid-19.
Fecha *
MM
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DD
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Firma de los padres o tutores [Escriba su nombre para firmar electrónicamente este formulario] *
Estudiante (si tiene 18 años o más) Firma [Escriba su nombre para firmar electrónicamente este formulario]
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