FORUM-ICU 受講申込み:通年+講習会
無料体験講習会・通年コース・季節講習会の受講・受講予約を希望される方は、このフォームに必要事項をご記入の上、お申し込みください。
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氏名の読みをカタカナで入力してください。
保護者:氏名 *
保護者:氏名カナ *
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保護者 職業 *
住所 *
郵便番号からご記入ください。
Eメール:本人 *
*必ず、PCメールが受信できる設定のメールアカウントをご記入ください。受信制限がかかっていると、受付メールが受信できないことがあります(迷惑メールホルダー扱いになってしまうことがあります)
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Eメール:保護者 *
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自宅 TEL *
ハイフン(-)や括弧記号を入れずに記入してください(例:XXXX439002)
携帯 TEL *
緊急時に連絡が取れる携帯番号等を、ハイフン(-)や括弧記号を入れずに記入してください(例:090XXXXXX)
在籍/出身高校(大学&学部) *
現役生は在籍高校名、高卒生は卒業高校名、大学生は大学および学部名を記入してください。国公私立を明記のこと。
学年 *
受講希望講座・コース *
Required
当塾を知ったきっかけ *
Required
紹介・推薦者氏名
紹介者または推薦者がいる場合、その方のお名前とご関係を記入してください。ICU の卒業生や教員、その他関係者の場合は、その旨も記してください。例 新島鑑三氏(貴塾の卒塾生)、内村譲氏(ICU卒業生)
自己紹介 *
学習歴や知的関心、講習会への期待や希望などを3〜5行程度でお書きください(必ず受講生本人が、ご自分の言葉で記入してください)。*問い合わせ等で、すでにお知らせ頂いている方は、あらたに追加事項等がなければ、「回答済み」とご記入ください。
現在の学力 *
模試スコア、偏差値、TOEFL&TOEIC、英検、センター試験など。高卒生は大学受験の合否結果を列挙してください。*問い合わせ等で、すでにお知らせ頂いている方は、あらたに追加事項等がなければ、「回答済み」とご記入ください。
ご質問&ご相談
*任意
保護者承諾 *
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