蔡璧名 x 盧廣仲 《解愛》講唱會 實聯制登記表
因應政府活動入場之防疫政策 ,主辦單位將配合疾管署落實實聯制措施,請正確填寫以下個人資訊。
入場前請出示填寫完成畫面,供現場工作人員核對。

★ 多人同行可一人代表填寫,一張表單至多加寫 3 位同行者。
★ 本表單僅供主辦單位做防疫用途,相關資料將於活動後 28 天刪除。
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您的姓名 *
您的聯絡電話 *
最近三個月是否有國外旅遊史? * *
同行者姓名?(EX:王大明、陳小明....)(至多寫三位)
針對這次《解愛》講唱會的提問?
講唱會中將會有與觀眾的 Q&A 時間,若對蔡璧名老師或盧廣仲有相關提問,歡迎填寫於以下空格,當天將於現場抽選回答。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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