ด้านการบริการผู้ป่วยใน (IPD)

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Email *

ตอนที่ 1 ข้อมูลเกี่ยวกับตัวท่าน

1. เพศ

ชาย

หญิง

Clear selection

2. ภูมิลำเนา

3. สิทธิในการเบิกค่ารักษา

จ่ายเอง

ข้าราชการ/รัฐวิสาหกิจ

บัตรประกันสุขภาพถ้วนหน้า (บัตรทอง)

ประกันสังคม

ประกันชีวิตเอกชน/ประกันสุขภาพเอกชน

Clear selection

4. ท่านมาใช้บริการด้านผู้ป่วยในของ

โรงพยาบาลศรีนครินทร์

ศูนย์หัวใจสิริกิติ์ฯ

Clear selection

5. ท่านมาใช้บริการที่ หอผู้ป่วย/แผนก

ศัลยกรรม

อายุรกรรม

สูติ นรีเวชกรรม

กุมารเวชกรรม

ออร์โธปิดิกส์ (กระดูก)

โสตศอนาสิก (หู คอ จมูก)

จักษุวิทยา

เวชศาสตร์ฟื้นฟู

จิตเวช

อุบัติเหตุและฉุกเฉิน

หอผู้ป่วยพิเศษ (ชั้น 6 ก-จ)

หอผู้ป่วยพิเศษรวม (อาคาร สว.)

หอผู้ป่วยพิเศษเดี่ยว (อาคาร สว.)

บำบัดพิเศษ

Clear selection

6. เหตุผลที่ท่านเลือกมารักษา (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)

เลือก

มีแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ

มีเครื่องมือทันสมัย

เดินทางสะดวก

บริการประทับใจ/รวดเร็ว

สถานที่สะดวก

เป็นผู้ป่วยเก่า

เป็นโรงพยาบาลมีชื่อเสียง

ถูกส่งตัวมารักษา

ใช้สิทธิโรงพยาบาลนี้

อื่นๆ

เลือก

มีแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ

มีเครื่องมือทันสมัย

เดินทางสะดวก

บริการประทับใจ/รวดเร็ว

สถานที่สะดวก

เป็นผู้ป่วยเก่า

เป็นโรงพยาบาลมีชื่อเสียง

ถูกส่งตัวมารักษา

ใช้สิทธิโรงพยาบาลนี้

อื่นๆ

โปรดระบุเหตุผลอื่นๆ ที่ท่านเลือกมารักษา

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of Khon Kaen University. Report Abuse

Forms