JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Reabilitação Cognitiva Pós Covid-19
Se houver alguma dificuldade para compreender ou preencher esse formulário, entrar em contato pelo e-mail:
reab.covid19.ufjf@gmail.com
Chamada aberta para qualquer pessoa que teve covid-19 nos últimos meses.
* Indicates required question
Email
*
Record my email address with my response
Nome completo
*
Your answer
Data de Nascimento
*
MM
/
DD
/
YYYY
Telefone para Contato
*
Your answer
Mora em Juiz de Fora?
*
Sim
Não
E-mail (caso tenha)
Your answer
Teve COVID-19 em algum período nos últimos 6 meses?
*
Sim
Não
Foi vacinado(a)? Quantas doses?
*
Your answer
A data do período em que teve COVID-19
*
Your answer
Se teve COVID-19, precisou passar por internação?
*
Sim
Não
Nunca tive covid-19
Utilizou o Centro de Terapia Intensiva (CTI) ou a Unidade de Terapia Intensiva (UTI)?
*
Sim
Não
Possui o resultado do exame que comprove que teve infecção por COVID-19, como por exemplo, PCR positivo, foto do teste rápido, pdf do laboratório?
*
Sim
Não
Apresenta algum comprometimento cognitivo, por consequência da infecção por COVID-19? Qual (is)? Como por exemplo: dificuldade de concentração; dificuldade de lembrar-se de algumas coisas; confusão; mudanças comportamentais e emocionais, entre outros.
*
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
