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こころのフィットネス 個別面談事前情報
「こころのフィットネス」の個別面談（無料カウンセリング）にお申込みのお客様との面談をスムーズに且つ効果的に行うために、以下の必要情報へのご入力をお願いしております。
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かかりつけ医
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受診状況（例：毎月〇回）
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病名
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発症時期（病名がある場合はその病気の発症時期を、病名がない場合は不調を感じ始めた時期を記入）
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治療開始時期（例：〇年〇月頃から）
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休職期間（休職中または休職した経験がある場合に記入 ※記入例：〇年〇月〇日～現在＜休職中＞）
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睡眠（熟睡できているか、そうではないか。そうではない場合、詳しく睡眠の状況を記入ください。）
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熟睡できている
熟睡とまではいかないが、適度に睡眠はとれている
寝不足気味
全く眠れない日が続いている
Other:
食事（平均して１日何回の食事をとっているか記入ください）
*
1回
2回
3回
4回以上
最近の体調について（調子の悪い場合はその症状、頻度などについて記入ください。）
*
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最近の気分の状態（どのような気分の状態が多い、または続いているかを記入ください。）
*
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現在、困っていること・悩んでいること
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主治医／産業医との情報共有について
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希望する
希望しない
どちらとも言えない
『こころのフィットネス』をどこで知りましたか？
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医師からの紹介で
家族からの紹介で
友人・知人からの紹介で
リーフレットやチラシを見て
WEB検索で
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その他（聞きたいこと、気になること、伝えておきたいことなど ご自由に記入ください。）
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