こころのフィットネス 個別面談事前情報
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受診状況(例:毎月〇回)
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病名
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発症時期(病名がある場合はその病気の発症時期を、病名がない場合は不調を感じ始めた時期を記入) *
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治療開始時期(例:〇年〇月頃から)
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休職期間(休職中または休職した経験がある場合に記入 ※記入例:〇年〇月〇日~現在<休職中>)
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睡眠(熟睡できているか、そうではないか。そうではない場合、詳しく睡眠の状況を記入ください。) *
食事(平均して1日何回の食事をとっているか記入ください) *
最近の体調について(調子の悪い場合はその症状、頻度などについて記入ください。) *
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最近の気分の状態(どのような気分の状態が多い、または続いているかを記入ください。) *
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現在、困っていること・悩んでいること
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