ใบสมัครลงทะเบียนเข้าร่วมอบรมCataract Workshop 2018
วิธีการสมัคร
1.กรอกข้อมูลส่วนตัวลงแบบฟอร์มในเวปไซด์
2.เลือกรายการที่ต้องการเข้ารับการอบรม
3.ชำระเงินค่าลงทะเบียนผ่านบัญชี ธนาคารไทยพาณิชย์ จำกัด (มหาชน) สาขาสภากาชาดไทย ชื่อบัญชี “ฝ่ายจักษุวิทยา โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์” เลขที่บัญชี 045-2-58138-5 และ Fax ใบ pay-in มาที่เบอร์ 02 - 2528290
กรณีต้องการรายละเอียดเพิ่มเติม กรุณาติดต่อภาควิชา โทร 02-256-4142 หรือ 084-333-6886 (ในเวลาราชการ)
คำนำหน้า
ชื่อ *
Your answer
นามสกุล *
Your answer
เพศ *
สถานภาพ *
สถาบันที่สังกัด *
Your answer
สถานที่ติดต่อ *
Your answer
เบอร์โทรติดต่อ *
Your answer
Emailที่สามารถติดต่อได้สะดวก *
Your answer
ท่านต้องการเข้าร่วมอบรม *
เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ
Required
ท่านได้ใช้โควต้าบริษัท
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service